AUTORES
Dr. Ramón Palomero Rodríguez (Foto)
Médico estomatólogo.
Especialista en Cirugía Oral, Maxilofacial y Plástica de la Cara.
Jefe de Servicio del Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

Dr. Pedro Peña Martínez
Médico odontólogo. Cirujano Oral.
Director del Forum Implantológico Europeo. Madrid.

Capítulo 2. Maxilar superior: tratamiento de las Atrofias Extensas Tipo II (en filo de cuchillo) con onlays vestibulares y elevación del seno bilateral

Siguiendo la clasificación de Cawood y Howell, cuando el maxilar superior sufre una atrofia extensa Tipo II, el proceso alveolar presenta en el segmento anterior (zona premaxilar) una altura suficiente pero una anchura insuficiente, de menos de 3 mm, que denominamos Atrofia en Filo de Cuchillo, y en el segmento posterior una altura insuficiente pero una anchura suficiente. Esta diferencia morfológica entre ambos segmentos anterior y posterior se debe a su distinto patrón de reabsorción, condicionado por las piezas dentarias y el seno maxilar. El segmento posterior, por albergar a premolares y molares, es más ancho y su mayor pérdida en altura se debe al aumento de tamaño del seno maxilar, debido a la actividad osteoclástica de su fino periostio tras la extracción de piezas dentarias.

 

Foto 1. Atrofia Tipo II.	Foto 2. Atrofia en Filo de Cuchillo .
Foto 3. Injertos en bloque sobre la superficie vestibular del proceso alveolar e injertos particulados dentro de ambos senos.	Foto 4. Fijación del injerto en bloque con dos tornillos de titanio (Osteomed).

   Para el tratamiento de estas atrofias utilizamos un procedimiento diferido, en dos fases, primero colocamos los injertos de hueso autólogo y 4 a 5 meses más tarde introducimos los implantes.
   En el segmento anterior colocamos injertos en bloque córtico-esponjosos tomados de zona anterointerna de cresta ilíaca y siempre utilizamos la cortical superior, por lo que no hacemos una extracción de injerto ilíaco por la técnica de elevación de tapa. Estos injertos en bloque, en número de 4 a 6, los colocamos sobre la superficie vestibular del proceso alveolar atrófico (onlays) y los fijamos con dos tornillos de titanio para estabilizarlos y evitar que por su movimiento se forme tejido fibroso entre ellos y la cortical vestibular. Previamente a su colocación, hacemos múltiples perforaciones en la cortical del proceso alveolar para producir un sangrado medular que permita la penetración de células mesenquimales primitivas (células productoras de hueso) y otros factores osteogénicos del hueso esponjoso.
   En el segmento posterior utilizamos injertos particulados de esponjosa de hueso ilíaco que mezclamos con hidroxiapatita porosa reabsorbible (30%). La hidroxiapatita dará densidad al injerto y retrasará su reabsorción. Estos injertos particulados los introducimos en ambos senos maxilares por medio de la técnica de elevación de seno con ventana lateral (Sinus Lift).
   En los intersticios entre los injertos en bloque colocamos igualmente esta mezcla de hueso particulado autógeno e hidroxiapatita.
   A veces, cuando la altura del proceso alveolar en el segmento anterior es escasa, colocamos injertos en bloque en el suelo de la fosa nasal, por debajo de la mucosa.
   No utilizamos la técnica de toma de injerto de cresta ilíaca por vía posterior por considerarla compleja, aunque el volumen de hueso que ofrece es mayor. Tampoco utilizamos la vía antero-lateral por la mayor morbilidad que origina al tener que ser desinsertados los músculos glúteos. Nuestra vía preferida es la antero-medial, que nos ofrece suficiente hueso para esta intervención, es más segura y normal-mente está libre de complicaciones.
   Todos los injertos los recubrimos con membranas reabsorbibles Gore OsseoQuest fijadas con chinchetas de titanio, que minimizan la reabsorción de los injertos y actúan de filtro, permitiendo el paso de fluidos y nutrientes y prohibiéndoselo al tejido conjuntivo y epitelio.
   Evitamos la tensión del mucoperiostio que cubre los injertos, realizando una incisión en el periostio de la base del colgajo (Técnica de Rehrmann). Esta falta de tensión de los tejidos blandos disminuirá la reabsorción de los injertos y evitará su exposición y consiguiente pérdida.
   El paciente no deberá llevar prótesis las cuatro semanas siguientes a la intervención, para evitar la reabsorción de los injertos por presiones adversas, y después éstas deberán ser aliviadas y recubiertas por un material resilente (Viscogel) en las zonas injertadas. Si es posible, colocamos en la misma intervención implantes provisionales inmediatos (IPI) que permitan colocar una prótesis implantosoportada en el postoperatorio inmediato, que no provoque presiones inadecuadas.
   No utilizamos plasma rico en plaquetas por carecer éste de potencial  osteoinductivo y no inducir, por tanto, sus factores de crecimiento a la formación de hueso (John F. Wironen). Entendemos que lo más importante es utilizar una técnica depurada y atraumática, y si esto así se hace, el injerto sobrevivirá y su reabsorción será mínima o nula; en caso contrario, se le añada lo que se le añada, el injerto sucumbirá o sufrirá una reabsorción importante. El éxito de los injertos se debe a principios biológicos establecidos, a la preparación adecuada de la zona receptora y zona donante y al manejo de los tejidos blandos.
   Teniendo en cuenta que el paciente que acude a estas intervenciones, generalmente joven o de mediana edad, no sólo presenta un problema funcional sino también estético condicionado por el aspecto de envejecimiento prematuro de su cara, consideramos de gran importancia advertir al paciente antes de decidirse a ser intervenido del gran beneficio que esta intervención le reporta en cuanto al aspecto estético. El resultado puede ser comparado al de una osteotomía tipo Le Fort I de avance: se mejora la posición del labio superior retraído al producirse una protrusión del mismo, la nariz (columela) s  acorta y la punta nasal se eleva ligeramente, el mentón parecerá menos prominente y las arrugas de la piel en la zona paranasal (surco nasolabial) y labio disminuirán notablemente, siendo el resultado final un aspecto muy rejuvenecido de su cara. Este resultado no es comparable al de otras técnicas que sólo buscan un objetivo funcional por medio  e la colocación de implantes sin injertos óseos y que no tienen en su punto de mira tratar la reabsorción y el consiguiente grave problema estético.
   El número de implantes a colocar deberá ser un mínimo de seis, en zona de caninos, premolares y molares. En la actualidad tendemos a colocar el mayor número de implantes posible y a situarlos también en zona anterior (de canino a canino) para evitar la reabsorción de los injertos y también un deterioro de la mejoría estética conseguida, ya que por la cirugía preprotésica sabemos que el hueso injerta-do en los maxilares y no puesto en función sufre un proceso de reabsorción.

 

Foto 5. Aspecto estético de un paciente con atrofia Tipo II de maxilar superior.

Foto 6. Mejora estética conseguida tras la colocación de injertos onlays vestibulares.

CASOS CLÍNICOS

CASO 1

Mujer de 38 años. Atrofia extensa de maxilar superior Tipo II: atrofia en filo de cuchillo en zona anterior, con senos maxilares bajos en zona posterior.

 

Foto 7. Incisión crestal con descargas laterales.	Foto 8. Obsérvese la estrechez de la cresta tras el desbridamiento del mucoperiostio.
Foto 9. Odonto-scanner del segmento anterior: cresta en filo de cuchillo..	Foto 10. Odonto-scanner del segmento posterior: senos maxilares muy bajos.
Foto 11. Toma de injerto de hueso de cadera sin abrir tapa, para poder utilizar la cortical crestal.	Foto 12. Injerto extraído.
Foto 13. Planteamiento de la osteotomía para sinus lift.	Foto 14. Sinus lift preparado para el relleno.
Foto 15. Elevación de la mucosa nasal.	Foto 16. Colocación de dos injertos pequeños en bloque en fosa nasal.
Foto 17. Onlays colocados sobre la superficie vestibular del maxilar y fijados con tornillos de titanio (Osteomed).	Foto 18. Vista lateral donde se aprecia la cortical crestal de los injertos mirando hacia oclusal.
Foto 19. Relleno de los intersticios con la mezcla de hueso esponjoso particulado e hidroxiapatita porosa reabsorbible.	Foto 20. Onlays recubiertos por membranas reabsorbibles fijadas con chinchetas de titanio.
Foto 21. Radiografía del seno maxilar derecho antes del sinus lift.	Foto 22. Radiografía del seno maxilar derecho después del sinus lift y relleno del mismo con injerto particulado.
Foto 23. Apertura a los cuatro meses: no se aprecia reabsorción de los injertos.	Foto 24. Splint quirúrgico para indicar la posición de los implantes.
Foto 25. Colocación de diez implantes Replace de Steri-Oss ® con sus transportadores.	Foto 26. Vista oclusal de los implantes con sus tornillos de cierre.
Foto 27. Ortopantomografía antes de la intervención.	Foto 28. Ortopantomografía después de la colocación de injertos e implantes (5 meses).
Foto 29. Prótesis fija atornillada. Vista oclusal (prostodoncista Dr. Ángel Villarreal Pamplona).	Foto 30. Prótesis fija. Vista vestibular.

CASO 2

Mujer de 36 años. Atrofia extensa de maxilar superior tipo II.

 

Foto 31. Cresta en filo de cuchillo.	Foto 32. Sinus lift bilaterial y elevación de fosa nasal.
Foto 33. Colocación de seis onlays vestibulares de cresta ilíaca.	Foto 34. A los cinco meses. No hay reabsorción de los injertos, la cabeza de los tornillos se encuentra a nivel del hueso. Obsérvese la anchura obtenida.
Foto 35. Odonto-scanner del maxilar superior sin injertos.	Foto 36. Odonto-scanner del maxilar superior con injertos a los cinco meses.
Foto 37. Colocación de diez implantes Replace de Steri-Oss ® de hidroxiapatita con sus transportadores. Vista vestibular.	Foto 38. Implantes con sus tornillos de cierre. Vista oclusal.
Foto 39. Ortopantomografía sin injertos.	Foto 40. Ortopantomografía con injertos e implantes.

CASO 3

Mujer de 40 años. Atrofia extensa de maxilar superior Tipo II.

 

Foto 41. Colocación de seis injertos vestibulares de cresta ilíaca tras relleno de ambos senos maxilares.	Foto 42. Obsérvese que no hay reabsorción de los onlays en el momento de la colocación de los implantes (5 meses).
Foto 43. Colocación de nueve implantes roscados de hidroxiapatita de Steri-Oss ® y cinco implantes provisionales inmediatos (IPI) (Nobel Biocare).	Foto 44. Ortopantomografía de los implantes colocados.
Foto 45. Prótesis fija atornillada. Vista oclusal (Prostodoncista: Dr. Ángel Villarreal Pamplona).	Foto 46. Prótesis fija. Vista vestibular.
Foto 47. Perfil de la paciente antes de la intervención.	Foto 48. Perfil de la paciente después de la intervención. Obsérvese el rejuvenecimiento facial tras la mejoría conseguida del ángulo nasolabial y de la posición del labio superior.

Bibliografía
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