Doctor Luis Calatrava Larragán, experto en estética dental

  • 06 de Jul, 2018

¿Cómo y cuándo se puede hacer un trata-miento de blanqueamiento dental?
En principio, es un tratamiento que se puede hacer en cualquier paciente, siempre y cuando se tengan en cuenta sus condiciones particulares y el profesional que lo lleve a cabo, sea dentista o higienista dental, esté debidamente formado. El problema de hacer blanqueamientos dentales de cualquier manera y sin la formación adecuada es que el tratamiento no funciona y, lógicamente, pierde prestigio y se genera mala fama. Utilizar el blanqueamiento dental para captar pacientes y luego no hacerlo correctamente origina frustración, pacientes descontentos y una visión negativa del tratamiento. En mi opinión, la revolución de la estética dental comienza con los tratamientos de blanqueamiento, porque son cero invasivos –ya que no dañamos el diente–, y además para el paciente son sencillos, indoloros y baratos. Si se hace bien, el blanqueamiento es fantástico y se obtienen resultados espectaculares.

Cada vez son más los pacientes que desean dientes blancos. ¿Cómo ha evolucionado la demanda?
A fi nales de los años ochenta, la sociedad española empezó a considerar colores normales del tipo A2 y A3 como muy oscuros. Hasta ese momento teníamos claro que, a medida que cumplimos años, nuestros dientes se van oscureciendo, pasamos del A2 y el A3 al A3,5 e incluso el A4. Pero a finales de los años ochenta y primeros de los noventa se produce una revolución estética en nuestro país. Hoy tenemos pacientes mayores que nos solicitan un A1 o un B1.
La historia del blanqueamiento dental –que si somos rigurosos deberíamos denominar aclara-miento dental, porque no pintamos los dientes de blanco– comienza en Estados Unidos en los años sesenta cuando un periodoncista le indicó a un paciente peróxido de hidrógeno para tratar su enfermedad periodontal y, al cabo de unos días, el paciente regresó a la consulta con la mejora de su patología y, además, con el diente blanqueado. Los primeros blanqueamientos se hacían sin el rigor de hoy: se activaba el peróxido de hidrógeno sin tener en cuenta su PH, por lo que se deterioraba el esmalte. Tampoco se contemplaba la estabilidad de las concentraciones de peróxido de hidrógeno; se empleaba calor para activar el producto, con lo que se producía un aumento de temperatura en la pulpa y se originaba necrosis pulpar o hipersensibilidad dentinaria, etcétera.

Usted fue de los pioneros en hacer blan-queamiento dental en España. ¿Por qué le atrajo este tratamiento?
Comencé a hacer blanqueamientos dentales en los años ochenta al lado del profesor Rafael Miñana Laliga, el auténtico maestro de la endodoncia en España y una persona a la que todos tenemos que agradecerle su labor precursora, ya que gracias a él se formaron muchos departamentos de Endodoncia en las universidades españolas. Yo acababa de terminar la carrera y, como no había másteres entonces, mi formación consistió en estar al lado de los que más sabían. Con el doctor Miñana pasé dos años aprendiendo a hacer endodoncias. Teníamos pacientes tratados con material de relleno que alteraba el color de los dientes, con lo cual el resultado era una endodoncia fantástica pero un diente oscuro, así que teníamos que hacer blanqueamientos internos con peróxido de hidrógeno y perborato sódico.
Así empezó mi interés por el blanqueamiento den-tal. Posteriormente, fui perfeccionando mi técnica e integrando la tecnología a mi día a día. A lo largo del tiempo la metodología se ha hecho más clara y hoy sabemos que no debemos utilizar termocube-tas que produzcan calor ni láser, que también está proscrito por la producción de calor.
Desde hace muchos años empleo luz fría ya que, según mi criterio, es la mejor opción. Ahora bien, la lámpara de luz fría debe ser de alta calidad. La clave para el blanqueamiento es el peróxido, ya sea de hidrógeno o de carbamida, pero la lámpara ayuda como catalizador y acelera el proceso. Este dispositivo debe estar sintonizado con el producto blanqueador. El peróxido incorpora unas sustancias denominadas ETC que permiten recibir los efectos de la luz fría. Por lo tanto, hay que tener cuidado a la hora de adquirir una lámpara, por-que las hay con diseños muy bonitos pero sin la potencia suficiente o que incluso producen calor. Yo recomiendo lámparas de 1.000 milivatios como mínimo y que produzcan luz fría y de 380 a 550 nanómetros por centímetro cuadrado.


También en lo tocante a las concentraciones de peróxido de hidrógeno o peróxido de carbamida hubo debate hace unos años. ¿Hoy todo está claro?

En el año 2012 la Unión Europea publicó una normativa que hoy es nuestra guía. Los productos cosméticos, que se pueden vender en farmacias u otros establecimientos, tienen concentraciones de entre cero y 0,1 por ciento de peróxido de hidróge-no. Si el peróxido se vende en consultas dentales, la concentración puede aumentar a entre el 0,1 y el seis por ciento. Y entre el seis y el 35 por cien-to están las concentraciones que puede utilizar el odontólogo en gabinete.
En cuanto al peróxido de carbamida, su proporción con respecto al de hidrógeno es de tres a uno, es decir, un uno por ciento de peróxido de hidrógeno equivale a un tres por ciento de peróxido de carba-mida. Por lo tanto, la concentración como cosmético es del cero al 0,3 por ciento; la venta en consulta dental se puede hacer con productos del 0,3 al 16 por ciento, y del 16 al 35 por ciento se limita a productos aplicados por el dentista en el gabinete. Es muy importante transmitir la poca eficacia que tienen los productos con fines cosméticos. Podrían servir como tratamiento coadyuvante para hacer un mantenimiento, pero no para blanquear.

¿Cómo se elige la concentración idónea?

Cada paciente tiene su tratamiento específico. Hay que tener en cuenta la edad, la sensibilidad, las expectativas, etcétera. No se puede hacer el mismo tratamiento en un chico de dieciocho años que en un señor de setenta. En un paciente joven nos encontramos con una pulpa grande y unos túbulos dentinarios muy abiertos, mientras que en la persona mayor la cámara pulpar es muy estrecha y los túbulos dentinarios están esclerosados.
Hay que tener en cuenta la edad y la sensibilidad, pero también el grado de alteración del color, la existencia de tetraciclinas, si se realiza un blanqueamiento interno, si hay carillas... Todos estos factores van a condicionar el tratamiento, pero lo fundamental son las expectativas del paciente. Asimismo, antes de comenzar un tratamiento de blanqueamiento dental debemos asegurarnos de que el estado de salud bucodental es perfecto: ni enfermedad periodontal ni caries y con una higiene bucodental perfecta. Aunque estemos haciendo un tratamiento estético, somos sanitarios y el punto de partida debe ser un buen estado de salud.

Aunque cada paciente exija un tratamiento específico, ¿existe un protocolo estándar?

Lo idóneo es hacer un tratamiento en consulta con peróxido de hidrógeno al 35 por ciento, que pue-de consistir en una, dos o tres sesiones, y después hacer tratamiento ambulatorio a lo largo de tres semanas.
Esto que parece sencillo no lo es tanto cuando nos ponemos manos a la obra. En primer lugar, se debe realizar muy bien la protección de encías. Una concentración al 35 por ciento no puede tocar ni la encía ni los labios porque los quemaría. Por otra parte, lo habitual es que no tengamos ante nosotros al paciente perfecto, sino que nos enfrentemos a dentaduras en las que hay coronas, carillas, dientes golpeados, endodoncias…

¿Cómo se manejan las expectativas de los pacientes?
El primer paso es hablar con el paciente, conocer sus preocupaciones, sus inquietudes, sus deseos… Una vez revisado el estado de salud bucodental, hacemos una toma de color y se la mostramos al paciente para que sea consciente del punto de partida. En ese momento contrastamos si las expectativas son realistas o no. El trata-miento de blanqueamiento dental es muy efectivo y un tono B1, que en mi opinión es el idóneo, se puede conseguir con facilidad. Respecto a tonos superiores, se pueden conseguir siempre y cuando el paciente esté dispuesto a someterse a un trata-miento permanente, porque cuando dejemos de utilizar el producto blanqueador el diente tenderá a oscurecerse.
Una vez hecho el tratamiento, lo idóneo es esperar tres semanas porque es el tiempo que el diente tarda en recuperarse. Tras ese plazo, observamos los resultados reales.

¿Siempre se hace el tratamiento en la consulta combinado con la parte ambulatoria?

En mi opinión, es lo adecuado. Si sólo hacemos la parte en consulta, el resultado fracasará por-que los dientes se blanquearán muy poco y no conseguiremos que se mantengan en el tiempo. En mi caso opto por un tratamiento en la clínica con peróxido de hidrógeno al 35 por ciento. Es muy importante que el peróxido se active en el mismo momento de utilizarlo. En consulta se realizan dos o tres sesiones de diez minutos cada una y siempre con luz fría. Si vemos que el paciente tiene sensibilidad, en lugar de dos también la tendremos en cuenta a la hora de mandar una concentración adecuada para el tratamiento ambulatorio.
Con el tratamiento en consulta conseguimos dos aspectos muy importantes: por un lado, se permeabilizan los túbulos dentinarios, para que luego el peróxido ambulatorio penetre en ellos y sea eficaz, y, por otra parte, se logra ya un ligero blanqueamiento, con lo cual el paciente se marcha a casa estimulado.

La parte en la consulta es importante pero insu-ficiente. Cuando el diente se expone a altas concentraciones de peróxido, se deshidrata un poco y observamos un pequeño blanqueamiento, pero ese efecto dura muy poco.
Para el tratamiento ambulatorio es fundamental que las férulas queden ajustadas. Hay que hacer unas impresiones con alginato para obtener unas férulas individualizadas. Asimismo, es muy importante hacer un reservorio en la cara vestibular del diente, que se suele hacer con la misma resina que utilizamos para proteger las encías, con lo cual conseguimos grosor y llevar una cantidad importante de gel al diente.

¿Qué casos son más difíciles de tratar?
Los pacientes periodontales son complicados por-que tienen raíz expuesta y, por lo tanto, más sensibilidad. Si hay enfermedad periodontal, se debe tratar previamente, pero como dejamos los túbulos dentinarios muy abiertos, es conveniente esperar antes de hacer el blanqueamiento. Para que disminuya la sensibilidad tenemos dos vías: esperar un tiempo y utilizar pastas de dientes, colutorios y geles desensibilizantes.

Otra circunstancia recurrente son las prisas, ya que muchos pacientes quieren aclarar sus dientes en quince días.
En esos casos hay que explicar que no hay que centrarse tanto en el tiempo de tratamiento como en el resultado fi nal. Lo normal es emplear tres semanas, pero no debería ser un problema tardar un mes,
dos o los necesarios. A medida que va pasando el tiempo, se van espaciando las exposiciones al producto. Cuanto más tiempo dure un tratamiento de blanqueamiento, mejores resultados obtendremos. En blanqueamiento den-tal no es bueno ir con prisas.
Una situación que exige un especial cuidado es la del paciente con mucha sensibilidad. En esos casos podemos obviar el tratamiento en consulta y pasar directa-mente a la fase ambulatoria con férulas y concentraciones bajas. A estos pacientes, y a todos en general, les indico que utilicen pastas y geles desensibilizantes antes y durante el tratamiento, ya que su eficacia está demostrada. Un truco para pacientes con alta sensibilidad: después de aplicar el peróxido con la férula, limpiarla y aplicar en ella el gel desensiblizante y tenerlo puesto diez minutos o media hora.

¿Cuánto tiempo duran los efectos de un blanqueamiento?
El tratamiento puede ser de por vida si se hacen mantenimientos. El diente es una estructura porosa que tiene unos túbulos dentinarios expuestos a tabaco, café, todo tipo de comidas, refrescos, té, etcétera. Si la parte de salud bucodental básica se cumple, es decir, no hay caries ni enfermedad periodontal y la higiene es correcta, al paciente le digo que puede comer y beber lo que quiera, incluso fumar, pero debe hacer un tratamiento ambulatorio de blanqueamiento un día al mes. Así se recupera el color que se haya perdido.
El tratamiento de blanqueamiento dental es estético, pero tiene unos efectos sensacionales sobre la salud bucodental y general. Cuando un paciente se ve guapo, valora mucho los dientes y los cuida más, así que se incrementa el interés por la higiene bucal y acude a las revisiones periódicas; por lo tanto, estamos generando salud.

¿Los pacientes jóvenes acuden a la clínica solicitando expresamente blanqueamientos dentales?
Trato a muchos pacientes jóvenes, de menos de 35 años, y en ellos lo habitual es que haya muy poca patología. Estos pacientes consideran que tener unos dientes bonitos no es un lujo, sino una necesidad, porque nos ayudan a ser más felices, tener más éxito profesional y vivir más seguros de nosotros mismos. Cuando los jóvenes se incorporan al mundo laboral y tienen poder adquisitivo, desean una sonrisa perfecta. Para ello, su elección son dientes bien alineados, para lo que fundamentalmente piden ortodoncia invisible y blanqueamiento. Todo forma parte de una odontología mínimamente invasiva.

¿Existe debate entre colocar carillas o hacer blanqueamiento?
En mi opinión, siempre habría que optar por el blanqueamiento porque no es invasivo. Por ejemplo, si el paciente tiene tetraciclinas, el primer paso es hacer un blanqueamiento.
Las franjas horizontales se presentan en el tercio superior del diente y suelen ser unas rayas de color violeta, marrón y amarillo, siendo el resto del diente bastante blanco. Si blanqueamos todo el diente, las rayas se seguirán apreciando; por lo tanto, lo que hay que hacer es blanquear sólo la parte de la tetraciclina. Se toma una impresión al paciente, hacemos el reservorio sólo de la parte de la tetraciclina y blanqueamos esa zona. De esa manera igualamos y disminuimos mucho esa coloración. Si el paciente se queda contento, perfecto. Si no está satisfecho y tenemos que colocar carillas, con el blanqueamiento habremos conseguido algo fundamental: ser mínimamente invasivos, ya que podremos colocar carillas de incluso 0,3 milímetros.
Una cosa importante: si tenemos un paciente que lleva carillas, las que marcan el camino son ellas. El diente es una estructura viva que va a modificar su color con el tiempo, los hábitos, etcétera, pero todas las piezas se oscurecen o se aclaran a la vez. Si ponemos carillas, ya dependemos del color de la misma. Un paciente con carilla necesitará utilizar geles de blanqueamiento de por vida para igualar sus dientes al color de la carilla.
Si la carilla aún no está colocada pero sabemos que el paciente la necesita, por traumatismo, endodoncia u otros motivos, el primer paso es hacer un blanqueamiento y esperar veintiún días para alcanzar el grado de confort. Después de ese tiempo ya sabemos nuestro límite a la hora de elegir el tono de la carilla. Lo más feo que hay en estética dental es dejar los dientes de colores.

¿Se superó ya aquella época en la que se soli-citaban dientes muy blancos?
Esos dientes blanqueados ya no se demandan tanto, ahora los pacientes optan más por aclarar dentro de un marco de naturalidad. No obstante, sí se produce con cierta asiduidad la blancorexia: pacientes que cada vez piden dientes más blancos, para ellos no hay un límite y todo es poco. Ahí debemos trabajar la parte psicológica del paciente para hacerle entender que no podemos llegar al extremo de hacer sufrir al diente. Debe prevalecer el sentido común y ser consciente del punto de partida y de lo que se ha logrado.

¿Cómo podría evolucionar el tratamiento de blanqueamiento dental?
Con todos los avances técnicos de hoy, para que el tratamiento de blanqueamiento evolucione lo único que nos queda es hacerlo muy bien, perfectamente protocolizados. Es un tratamiento que lo puede realizar perfectamente un higienista dental, pero debe estar muy bien formado.
En España tenemos la suerte de contar con estupendos departamentos de odontología estética en muchas universidades, como por ejemplo la Complutense de Madrid, la de Valencia o la UIC de Barcelona. Hay que formarse constantemente, ir a cursos y conocer todo lo nuevo. Este tratamiento tiene parte de arte, por-
que después de ver muchos casos
ya sabes cómo actuar.

Y la experiencia permite conocer los trucos. ¿Cuáles serían los que todos los profesionales deberían conocer?
Por ejemplo, en el caso de un paciente con man-chas blancas en los dientes, éstas también se aclararán con el blanqueamiento, pero luego se tienen que disimular con composites. O el típico caso del canino que cuesta blanquearlo. Es un diente que se ve mucho y no podemos dejarlo con otro tono, así que después de blanquear todos los dientes, haremos un tratamiento exclusivo de esa pieza. Y otra cosa muy importante: debemos indicar al paciente que el tiempo del tratamiento ambulatorio debe ser un momento de recogimiento. Por ejemplo, no se debe hablar durante ese rato, po-que al segregar saliva se diluye el producto.

 

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