Estabilidad a largo plazo del tratamiento de ortodoncia

En las revisiones bibliográficas se verifica que existe una gran variación en los porcentajes de recidiva. En cualquier caso, todos ellos son extremadamente altos. La recidiva no sólo se manifiesta mediante la presencia de un apiñamiento dentario, también se puede reflejar por la inestabilidad de la articulación temporomandibular, los desórdenes de la musculatura responsable de la dinámica mandibular, los compromisos periodontales en ausencia de inflamaciones, los desgastes y las abrasiones de las superficies dentarias. Esta gran variedad de factores comprometidos en el tratamiento explicaría los distintos porcentajes de recidivas presentes en la literatura.

Sin embargo, la mayoría de los clínicos indica el apiñamiento dentario como la evidencia de la recidiva. Esto ha llevado, como una práctica generalizada, a la colocación de una contención permanente que evite, o al menos disminuya, la aparición de este apiñamiento. Esta contención permanente, principalmente en la arcada inferior, ha pasado a formar parte del tratamiento de ortodoncia. Ya no se cuestiona la necesidad o la oportunidad de la colocación de esta contención, sino que simplemente se coloca al finalizar el tratamiento y se espera que se mantenga de por vida. 

En los últimos años, he observado que también se ha generalizado el uso de contención permanente superior; es decir, ya no sólo se termina el tratamiento de ortodoncia con la colocación de la contención permanente inferior, sino también en la arcada superior.

Este tipo de práctica no garantiza la no aparición de los signos de la recidiva y sí predispone al desarrollo de alteraciones periodontales, principalmente en la arcada inferior. Es frecuente ver a los pacientes con apiñamientos dentarios y contenciones permanentes.

A lo largo de mi experiencia clínica he sido solicitado en muchísimas ocasiones para repetir tratamientos de ortodoncia realizados por otros colegas, y no sólo por segunda vez, sino para intentar un tercer y hasta un cuarto tratamiento de ortodoncia. En definitiva, para algunos pacientes el porcentaje de recidiva llega al 300-400%. 

¿Por qué sucede la recidiva? ¿Cuál es la razón de este fracaso? ¿Será un problema de diagnóstico? ¿Será un problema de mecánica? ¿Podemos seguir con los mismos criterios terapéuticos ante esta evidencia?

En las revisiones bibliográficas he encontrado algunas coincidencias en las observaciones de los autores. Casi todas ellas son de carácter general, e incluso diría que con frases para no comprometerse. Por ejemplo, existen correcciones incompletas de las giroversiones (falta de alineamiento), persistencia de hábitos (factor etiológico no corregido), movimientos dentarios exagerados (también hay recidiva en casos sin extracciones), crecimiento residual desfavorable (podría ser un factor desestabilizador sólo en los casos de clase III), actividad muscular desfavorable (la actividad muscular está condicionada por el engrama oclusal). A la vista del resultado, deberíamos cuestionarnos el protocolo de trabajo.

¿Será adecuado el diagnóstico obtenido a partir del examen clínico y funcional, los análisis cefalométricos y el de las fotografías y los modelos? Es evidente que si hacemos un diagnóstico errado, el plan de tratamiento y la implementación de la mecánica no serán correctos. El resultado final no dará solución al problema del paciente. La evaluación postratamiento sólo confirmará la inestabilidad de la dentición.

¿Dónde debemos dejar la dentición al final del tratamiento? ¿Serán los parámetros cefalométricos la referencia? ¿Qué importancia tiene la relación oclusal intermaxilar? ¿Qué papel juega la musculatura en la estabilidad de la posición dentaria?

El posicionamiento de la dentición y su relación intermaxilar condicionan la dinámica mandibular. La actividad muscular, su sincronización y el tono de la musculatura están condicionados por la información de los propioceptores de la dentición y por la respuesta neuromuscular generada por esta información, que afectará directamente a la posición de la mandíbula y a su dinámica.

Existe una íntima relación entre la posición de la dentición, su relación intermaxilar y los movimientos mandibulares. Tendríamos que poner la dentición al amparo de los movimientos mandibulares y, a su vez, la musculatura estabilizada por la relación oclusal final. Éste es el círculo de la estabilidad postratamiento en ortodoncia.

¿Cómo puedo conseguir el control de este círculo? En primer lugar, tenemos que reconocer la respuesta de la musculatura ante un contacto prematuro. Cuando se presenta, se genera un trauma periodontal y éste, gracias a la información de los propioceptores, induce a una respuesta de la neuromusculatura para cambiar la posición de la mandíbula.

¿Quién cambia la posición de la mandíbula? ¿Este cambio es temporal o permanente? El cambio de posición mandibular para evitar el trauma oclusal es responsabilidad de la musculatura y para que esto suceda ésta debe contraerse. Como este cambio de posición será permanente, esta contracción muscular se transforma en una contractura de la musculatura. A partir de esta situación, la dinámica mandibular sufrirá un cambio en su sincronización, en la dirección de los movimientos y en el tono de la misma. Desde el punto de vista de la relación intermaxilar, la oclusión sufrirá un cambio en su relación con el antagonista: la llamada máxima intercuspidación.

En las figuras 1 y 2 podemos ver un gráfico de los movimientos mandibulares de apertura y cierre con la musculatura relajada y un movimiento de apertura y cierre con la musculatura contracturada. En estos gráficos de movimientos se pueden apreciar claramente los diferentes vectores de recorrido de la mandíbula. 

En el caso de la musculatura relajada, el movimiento de apertura y cierre tiene un componente vertical puro, que permite que en el cierre final, así como en la apertura inicial, los incisivos y los caninos ocluyan sin ningún trauma.

En cambio, la gráfica de la musculatura contracturada (fig. 3) tiene un claro componente horizontal, que traumatiza a los incisivos y a los caninos en los movimientos de cierre final y apertura.

Todo paciente que llega al diagnóstico ya ha tenido algún episodio de contacto prematuro y, por lo tanto, llega con contractura muscular y algún cambio de la posición mandibular. Así, el diagnóstico debe, en primer lugar, definir la posición real de la mandíbula y, a partir de ahí, determinar la relación intermaxilar, diagnosticar el tipo de alteración oclusal que presenta el paciente y, a su vez, definir qué tipo de recolocación dentaria será necesaria para estabilizar la mandíbula en esa posición.

Sin ninguna duda, éste es el principal motivo del fracaso de los tratamientos de ortodoncia: usar como punto de partida la relación de máxima intercuspidación para la valoración intermaxilar y planificar un tipo de movimiento dentario no adecuado para los conflictos del paciente.

Por supuesto, la finalización del tratamiento de ortodoncia no es la retirada de la aparatología y la colocación de la contención permanente. Será necesario el control de la oclusión final, que permita eliminar los contactos prematuros para favorecer la dinámica mandibular. 

No es posible alcanzar el control tridimensional de la oclusión del paciente sólo con la perfecta colocación de la aparatología. Incluso en el hipotético caso de que esto fuese factible, siempre será necesaria la remodelación de la anatomía de la superficie oclusal para establecer una correcta relación con el antagonista. Esto se consigue con el ajuste oclusal final, cuatro o seis meses después de finalizar el tratamiento.

Estos desgastes se repetirán en la boca hasta conseguir la óptima relación intermaxilar.

Este protocolo de finalización permite dejar los casos estables oclusalmente, con una dinámica mandibular que favorezca la estabilidad de las piezas dentarias, evitando la recidiva del apiñamiento dentario, una buena sincronización de la musculatura elevadora y un tono adecuado para las fuerzas de la masticación.

La casuística de 30 años de trabajo como ortodoncista, con un protocolo de trabajo bien definido al que le he incorporado el soporte tecnológico adecuado, me permite terminar mis tratamientos con un buen control oclusal y no dejar al paciente con contenciones permanentes, que no evitan las recidivas y le predisponen a problemas periodontales.

He comprobado que el grado de movimiento dentario no es un factor desestabilizante, como tampoco lo es el crecimiento residual del paciente que termina su tratamiento antes del fin del crecimiento. Los pacientes dolicofaciales tienen torques muy diferentes a los pacientes braquifaciales y, por lo tanto, la angulación que presentarán al final del tratamiento también será distinta. 

Este artículo está fundamentado en mi experiencia como clínico, en la revisión permanente de la bibliografía y en la evaluación a largo plazo de un sinnúmero de pacientes tratados bajo el mismo protocolo.