02 Junio 2017

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Introducción

La demanda estética actual que muchos pacientes presentan ha hecho que los criterios de éxito en implantes dentales en el sector anterior se actualicen e impliquen, ya no sólo en lo relativo a la osteointegración del implante, sino en lo tocante a la estabilidad periimplantaria del tejido duro y del tejido blando a largo plazo.

Esta estabilidad periimplantaria puede verse comprometida cuando ya existe una pérdida de tejidos como consecuencia de la propia remodelación inevitable que sufre cualquier alveolo después de la exodoncia de un diente. Es por esta razón que, cuando estamos tratando el sector anterior, tenemos que ver opciones terapéuticas que nos permitan reducir o compensar el remodelado inevitable que va a tener ese alveolo después de la exodoncia del diente mediante la regeneración alveolar o por medio de la implantología inmediata.

Nuestro compromiso con el paciente es poder compensar ese tejido duro y blando que se va a perder para que la colocación tridimensional del implante sea la correcta, la higienización y estética de la corona sobre implante sean las adecuadas y la predictibilidad de nuestro tratamiento no se vea comprometida a largo plazo1.

El papel que juega hoy en día la implantología inmediata y la carga inmediata2,3 en el sector anterior es de capital importancia para poder entender que todo proceso quirúrgico de colocación de un implante inmediato conlleva un correcto manejo del alveolo y de la mucosa y un adecuado diseño de la prótesis provisional de transición hasta llegar a la corona definitiva4-6.

Así pues, estamos ante el llamado equilibrio cirugía-periodoncia-prótesis, donde las tres especialidades se encargarán de ofrecernos un resultado predecible a largo plazo cuando tratamos el sector estético anterior.

Objetivo

El objetivo de esta presentación es establecer el protocolo de trabajo, que desde hace tiempo aplicamos en nuestra consulta y práctica diaria, en el tratamiento del sector anterior cuando nos encontramos con la situación de dientes a exodonciar que requieren su posterior rehabilitación. Asímismo, se describe la importancia de la conformación de un correcto perfil de emergencia en nuestras rehabilitaciones.
Resultados

La pérdida de dientes conlleva no sólo un remodelado del tejido óseo sino también cambios en los tejidos blandos.

Los cambios anatómicos que se producen después de la extracción de un diente son:

• Reducción de anchura y altura en un 25% en el primer año y en un 50% a los tres años.

• La reabsorción de las dos terceras partes se produce en los tres primeros meses.

• Existe mayor reabsorción en vestibular que en lingual.

• Existe mayor reabsorción horizontal (3,8 mm) que en vertical (1,24 mm).

• Tras la extracción, los mayores cambios se dan en los 12 primeros meses, cuando el ancho de la cresta se reduce hasta el 50%, correspondiendo a unos 5-7 mm de pérdida.

Para frenar la reabsorción ósea posextracción, diversos autores describieron diferentes técnicas, tales como las de preservación alveolar y regeneración alveolar (Lekovic et al., 1997 y 1998) o la de implantes inmediatos posextracción (Denissenb et al., 1993; Watzek et al., 1995).

Aun así, estas alternativas terapéuticas tienen que seguir un correcto protocolo de actuación para que sean efectivas y predecibles.

En ciertos casos es necesario combinar estas técnicas con otras de regeneración de tejidos blandos para conseguir un correcto resultado estético. Por tanto, es importante conocer los conceptos de diagnóstico y manejo de técnicas de aumento y remodelado del tejido blando.

Nos centraremos en la importancia que toma la correcta fabricación de un provisional de carga estética en este tipo de tratamientos, dado que en una publicación anterior ya se describió el protocolo de actuación en implantes inmediatos (Maxillaris, junio de 2014 “Especial implantes”: páginas 92-100).
El enfoque del tratamiento en la rehabilitación de dientes que tienen que ser extraídos en el sector estético tiene que considerarse desde un punto de vista multidisciplinar, donde va a jugar un papel muy importante en el éxito del tratamiento un correcto manejo de la cirugía, la periodoncia y la prótesis.

Desde hace ya años, nuestra actuación en el tratamiento del sector anterior cuando hay que exodonciar un diente es partir de la premisa de optar siempre que podemos por un implante inmediato más carga inmediata no funcional. Consideramos y nos encontramos más cómodos con este tratamiento por diferentes motivos desde varios puntos de vista:

• Paciente: resolvemos su situación en pocas horas, aumentando su confianza en nuestro tratamiento.

• Clínica: reducimos horas de sillón respecto a la técnica diferida, aumentamos percepción positiva de nuestros pacientes, (marketing).

• Tratamiento: aunque es una técnica más compleja y no exenta de riesgos, nos proporciona rehabilitar en pocas horas la situación previa del paciente que acude con la necesidad de exodoncia de un diente en el sector anterior, permitiendo compensar desde un primer momento la remodelación que va a experimentar el alveolo después de la exodoncia y el remodelado que va a tener la mucosa después de la misma. El objetivo, siempre en este tipo de abordaje cuando vamos a hacer un implante inmediato, es acompañar el tratamiento con una corona de carga inmediata no funcional, que nos dé un correcto perfil de emergencia desde el primer momento del tratamiento.

Caso clínico

Presentamos a continuación un caso clínico de fractura coronal del 11 y lesión periapical, donde indicamos la exodoncia del diente. Es aquí donde debemos tener en cuenta varias posibilidades de tratamiento:

1. Exodoncia más regeneraciónn alveolar e implante diferido.
2. Exodoncia más implante inmediato.
Después de la exploración clínica, la radiográfica y la tomográfica, se decide optar por la exodoncia del 11 más implante inmediato y carga inmediata estética para poder controlar y compensar el remodelado óseo y de tejido blando que va a tener la zona después de la exodoncia1.

Realizamos la exodoncia del 11 y colocamos el implante Ocean Avinent Implant System, de 3,5 x 13 mm, guiado protésicamente por férula quirúrgica confeccionada de resina, que nos ofrece la posición correcta tridimensional del diente a restaurar y que nos servirá a su vez como corona provisional de carga inmediata. El torque de inserción fue de 45 nm, se retiró el transportador del implante y se talló el mismo para poder rebasar sobre él la corona provisional de la propia férula quirúrgica. Siguiendo las pautas de contorno crítico y subcrítico establecidas por Óscar González7, colocamos la corona provisional atornillada y rebasamos al transportador del implante previamente pintado con opáquer, ya que nuestra intención era dejar la corona provisional un total de cuatro meses para poder manejar adecuadamente el contorno de la mucosa a partir del tercer mes de carga, que es cuando empezamos a modificar el perfil de emergencia en función del estado actual de la mucosa.

A los cuatro meses se tomó una impresión individualizada. Para ello, se confeccionó un pilar de transferencia personalizado para la toma de impresión definitiva. Se insertó la corona provisional en una llave de silicona con la finalidad de registrar el trayecto transmucoso de ésta. Una vez fraguada la silicona, se insertó un transportador de titanio y se procedió a rellenar el gap con resina fluida fotopolimerizando por capas, consiguiendo así un duplicado del contorno mucoso de la corona provisional.

Posteriormente, se llevó a cabo la toma de la impresión definitiva con cubeta cerrada y técnica indirecta y se confeccionó mediante CAD-CAM una corona definitiva metal-cerámica atornillada al implante (Core3dcentres).

Podemos observar la salud de los tejidos gingivales al año de la entrega de la prótesis definitiva realizada 8,9.