Implantes inmediatos: Socket Shield Tecnhique

  • Adela Díaz-Daza
  • 02 de Jun, 2017

Adela Díaz-Daza

Introducción

La reabsorción de hueso en la zona de la extracción dentaria se considera un problema importante que puede limitar las opciones de la rehabilitación en implantología y comprometer el resultado estético. Las técnicas quirúrgicas para reducir la remodelación son de previsibilidad restringida y comúnmente requieren varias intervenciones quirúrgicas e injertos. Esto aumenta el coste del tratamiento y añade una tensión física y psicológica en el paciente1.

Se ha documentado que esta pérdida se produce principalmente durante los primeros tres meses, debido a la pérdida del hueso del paquete que se remodela después de una extracción. La pérdida del llamado “bundle bone” se relaciona con el trauma quirúrgico y la interrupción de la fuente de irrigación del ligamento periodontal2.

Algunos autores, con el fin de evitar la reabsorción ósea que se produce después de una extracción, desarrollaron técnicas para evitar esta pérdida de volumen, donde mantener la raíz enterrada en los alveolos permitió precisamente evitar el colapso del hueso alveolar2.

La técnica de Socket Shield (SST) representa un acercamiento alternativo para intervenir los procesos de la remodelación y de la resorción por el mantenimiento de la parte facial de la raíz durante la extracción del diente. Consiste en la colocación inmediata de un implante que se apoya en un fragmento de la raíz facial y, por lo tanto, evita un derrumbamiento de la pared bucal tanto en el marco horizontal como en el vertical1,2.

La SST asociada a una guía quirúrgica fabricada por CAD-CAM puede reducir la cantidad de citas, debido a la fabricación inmediata de la restauración definitiva con el modelo existente. Por lo tanto, no se requieren más citas necesarias aparte de la primera planificación preoperatoria, la segunda para el tratamiento quirúrgico y la tercera para la rehabilitación protésica1,3-7.

Esta técnica ha demostrado gran potencial en preservar los tejidos bucales2,8-11, aunque hay riesgo de insuficiencia estética en cierto tipo de pacientes, como los que presentan un biotipo delgado, por lo que deben evitarse en estos casos2.

A continuación, se documenta un caso realizado usando la SST con una modificación del protocolo en el nivel provisional de la creación de la corona, incorporando un flujo de trabajo digital.

Informe

Se trata de una paciente de 48 años de edad, que acude a la consulta después de descementados continuos en su corona del incisivo central 1.1. Una vez removida la corona, se puede observar que el muñón remanente tiene los márgenes subgingivales y, además, el aspecto típico de haber sufrido filtraciones continuadas.

La paciente presenta un estado general sin enfermedades conocidas y no toma ninguna medicación. No es fumadora ni tiene alergias. Durante la primera visita, se observó que la sonrisa de la paciente era alta y enseñaba la totalidad de los incisivos y unos 4 mm de encía. Esto determina un esfuerzo terapéutico máximo en este caso, ya que cualquier error será visible en el resultado final. Por otro lado, presenta biotipo medio y no muy festoneado.

¿Qué tipo de tratamiento se debe proponer al paciente en este punto?

▪ La primera opción es explicar al paciente que cabe la posibilidad de reconstruir el muñón y realizar una nueva corona, pero sin poder garantizar que ese tratamiento sea predecible a medio-largo plazo.
▪ La segunda opción que podemos aportar al paciente es un puente Maryland conjuntamente con una preservación alveolar e injerto de tejido conectivo, aunque esta opción queda descartada ya que en este caso las piezas adyacentes son prótesis cerámicas fijas, que comprometerían seriamente la adhesión del puente Maryland.
▪ Otra alternativa sería la preservación alveolar después de la extracción y la posterior colocación del implante a los cuatro-cinco meses, conjuntamente con un injerto de tejido conectivo si así fuera necesario.
▪ Colocar el implante de forma temprana, generalmente a las cuatro-ocho semanas después de la extracción, es una opción predecible a largo plazo y con resultados estéticos aceptables (Buser, 2013).
▪ Opción de implante inmediato, que podría ser con o sin provisionalización inmediata y dentro del procedimiento inmediato. Cabe realizarlo con la técnica del Socket Shield Technique.

Se propuso a la paciente la última opción, explicando bien en qué consiste la técnica del Socket Shield, las ventajas y los riesgos, y la paciente accede a realizarse el tratamiento.

Procedimiento clínico

El primer paso fue la extracción de la corona cementada que llevaba la paciente. Una vez retirada, se podía apreciar el diente remanente que hacía imposible la restauración con prótesis fija con un mínimo de garantía a medio plazo.
Una vez realizada la remoción de la corona, se procedió a la odontosección de la pieza en sentido mesiodistal. Es importante en este punto no tocar el hueso interproximal durante el fresado.

Tras la odontosección, se realiza la extracción del fragmento. Para este paso es importante que la luxación evite el apoyo en el hueso interproximal, y también la aplicación de fuerzas en el fragmento vestibular. Para ello, la luxación debe realizarse desde palatino y de preferencia con un periotomo.

Cuando se consiga extraer el fragmento palatino, se regulariza el fragmento remanente en vestibular. Es importante contar con fresas largas para poder acceder al ápice del fragmento y así conseguir regularizar la parte apical del mismo. En la parte coronal, debemos rebajar el fragmento de forma que se deje 1 mm de remanente supracrestal, para ello hay que fresar unos 2 mm subgingival.

Una vez esté el fragmento preparado, pasamos a la secuencia quirúrgica habitual para el sistema de implantes, en este caso implante Aurea de Phibo® (Barcelona, España). Se realizó la secuencia de fresado para un implante de plataforma RP de 4,3 mm de diámetro y 13 mm de longitud.

Al ser un sistema de fresado con tope incorporado en las fresas, se realiza la secuencia con las fresas para el implante de 14,5 mm, aunque se vaya a colocar un implante de 13 mm. La razón es sencilla de explicar: si se utilizaran las fresas para el implante de 13 mm de longitud, no se conseguiría realizar el fresado hasta una longitud adecuada para colocar el implante, porque el tope incorporado a la fresa de 13 mm tocaría con el fragmento y no dejaría alcanzar la longitud deseada.

Una vez realizada la osteotomía y la creación del neoalveolo, antes de la colocación de implante, se distribuye Emdogain®* (Straumann, Suiza) sobre la superficie palatina del fragmento remanente.

En el ámbito clínico, la única diferencia apreciable es la velocidad de cicatrización del tejido blando, que en los casos que llevamos, al realizarse la prótesis en PMMA después de una impresión digital, cuando se entrega ésta se aprecia un tejido blando con una cicatrización avanzada, comparada a la cicatrización cuando no se utilizan estos factores de crecimiento. En el artículo de Bäumer se observa que en el marco histológico la única diferencia es que se forma hueso entre el fragmento y el implante.

Se realiza la colocación del implante a un torque inicial de 35 Ncm. Durante la inserción del implante, podremos observar que existe contacto con el fragmento o que, por otro lado, quedará un gap entre el implante y el fragmento.

Una vez el implante esté colocado en una posición tridimensional idónea (hombro a 4-5 mm del margen gingival, ligeramente hacia palatino con la emergencia a nivel cíngulo del diente a restaurar y una distancia mínima de 1,5 mm de los dientes adyacentes), se realiza una medición del ISQ del implante con un Osstell®. El ISQ, en caso de provisionalización de implantes unitarios, debe ser 70 de mínimo. En caso de no alcanzar ese ISQ, se debe dejar el implante sumergido.

A continuación, se procede a la colocación del pilar Aurea®, que cuenta con una altura de unos 0,8 mm, suficientes para que permitan las desconexiones entre la prótesis y el implante, sin los efectos negativos producidos por las desconexiones cuando se hacen sin un pilar intermedio (este punto ya ha sido explicado anteriormente).

Colocamos el post de escaneo con la cara plana hacia vestibular y pasamos a escanear digitalmente para la elaboración del provisional en CAD-CAM en el material de elección, en este caso PMMA.

Anteriormente ya hicimos referencia al porqué de la utilización de prótesis fabricadas en PMMA manufacturado en un entorno industrial (Güth JF, 2011). La gran ventaja es la no liberación de monómeros de este PMMA frente a los acrílicos normalmente utilizados en clínica (la liberación de monómeros está relacionada con irritación y retracción de los tejidos blandos).

Otra de las ventajas que aporta el PMMA diseñado y manufacturado en un entorno de flujo de trabajo digital (CAD-CAM) son unas mejores propiedades mecánicas y un control absoluto durante su diseño (fase CAD).

El escaneo está constituido por cuatro pasos:
1. Escaneo del antagonista.
2. Escaneo de la zona donde está colocado el implante (basta con escanear el sextante al que pertenece la pieza a sustituir).
3. Escaneo del implante con el poste de escaneo digital.
4. Escaneo de la oclusión.

Estos son los pasos realizados en el escáner Trios® (3Shape, Dinamarca). Una vez realizado el escaneo, se envía la orden al laboratorio que procederá con el diseño del provisional.

Finalizado el escaneo digital, retiramos el poste de escaneo, colocamos un tapón provisional sobre el pilar Aurea, y se puede añadir el remanente de Emdogain® a la zona, para acelerar la cicatrización.

Es importante dar unas órdenes claras al laboratorio sobre las características que debe tener este provisional. El escaneo digital permite tener un gran detalle de la zona de escaneado, esto permite visualizar el fragmento en el archivo digital. Siempre se debe advertir al laboratorio que deje 1,5-2 mm de distancia entre el fragmento y el provisional.

Otro factor a tener en cuenta es la oclusión. No se requiere una carga funcional durante el periodo de provisionalización, por lo que hay que advertirle al laboratorio que deje el provisional en infra­oclusión. Este provisional se coloca 72 horas después de la cirugía, a unos 15 Ncm de torque.

Fase protésica definitiva

A los cuatro meses se lleva a cabo una nueva impresión digital, esta vez con una diferencia: una vez se remueve el provisional, hay que realizar de inmediato el escaneado del perfil de emergencia antes de que éste empiece a colapsarse.

Realizado este escaneado, que es el más crítico de los cuatro pasos a realizar, se procede al escaneado del antagonista, el poste de escaneo y la oclusión.

En este caso, al retirar el provisional se observó que el escudo estaba expuesto. Hay dos formas de evitar que este siga en contacto con la prótesis definitiva (que podría causar una infiltración e infección):

▪ Diseñar el definitivo teniendo en cuenta el fragmento y creando una distancia de unos 1-2 mm del escudo (el escaneado digital permite visualizar perfectamente dónde está el fragmento).
▪ Retocar el escudo con una fresa de diamante, lo que provocaría un sangrado y una epitelización en coronal.

Para este caso se diseña un pilar de circonio donde se cementará la corona de porcelana. Es importante que la orden al laboratorio incluya la localización del margen del pilar.

Este punto es crítico, ya que un margen demasiado sumergido (más de 2 mm subgingival) complicará la remoción del exceso de cemento (Linkevicius, 2011). Se recomienda de 0,5 a 1 mm subgingival PES/WES (Pink Esthetic Score/White Esthetic Score).

En este caso se ha contado, además, con la colaboración de dos especialistas de dos áreas diferentes: un periodoncista y un prostodoncista que realizaron el PES/WES para este caso con sus respectivos comentarios para mejorar el resultado final.

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