Terapia quirúrgica de alteraciones estéticas de los tejidos blandos periimplantarios en implantes en función. Revisión de la literatura

  • Dra. Olatz Telletxea Agirre, Dr. Luis Antonio Aguirre Zorzano, Dra. Iratxe Aspiazu Ituarte, Dr. Diego Llamas Medranda, Dra. Iratxe Palau Crespo
  • 02 de Jun, 2017

Dra. Olatz Telletxea Agirre, Dr. Luis Antonio Aguirre Zorzano, Dra. Iratxe Aspiazu Ituarte, Dr. Diego Llamas Medranda, Dra. Iratxe Palau Crespo

Introducción

La función, la estética y la armonía de los tejidos blandos periimplantarios son, además de la osteointegración, objetivos fundamentales de la rehabilitación con implantes. Desde un punto de vista estético, cualquier alteración en la zona de tejidos blandos, bien a modo de recesión o bien por transparencia grisácea del implante a través de los tejidos blandos, puede suponer un problema, especialmente en sectores anteriores con líneas de sonrisa muy altas.

A día de hoy, el abordaje en estos casos resulta poco predecible (Burkhardt y cols., 2008), por lo que es importante centrarse en una adecuada relación tridimensional entre el hueso y el implante para así tener un manejo óptimo de los tejidos duros y los blandos, que sea estable durante un largo periodo de tiempo (Grunder y cols., 2005).

No obstante, y a pesar de la escasa literatura, las técnicas utilizadas para lograr cobertura periimplantaria han sido las mismas que las empleadas en dientes. Así, la mayoría de los casos se han abordado con el uso de injerto de tejido conectivo (ITC), aunque también se ha utilizado la matriz dérmica acelular (MDA) como sustituto del mismo.
Objetivo

Evaluar los resultados de cobertura periimplantaria y los resultados estéticos de los defectos de los tejidos blandos en torno a implantes en función.

Metodología

Para la selección de los estudios y la estrategia de búsqueda, se realizó una búsqueda electrónica en las bases científicas Medline y PubMed utilizando las siguientes palabras clave: treatment and soft tissue dehiscence and dental implants (66); treatment and soft tissue recession and dental implants (161); surgical treatment and soft tissue recessions and implants (8); y surgical treatment and soft tissue alterations and dental implants (25).

Se seleccionaron estudios de texto completo en inglés y castellano publicados hasta la fecha.

Los títulos y los resúmenes de éstos fueron evaluados y se obtuvo el texto completo de todos aquellos que cumplían con los criterios de inclusión. Esto se complementó con una búsqueda manual a través de referencias de la literatura revisada y de revistas científicas relevantes.
Resultados

La búsqueda proporcionó un total de 260 artículos, de los cuales, por título, se descartaron 227. Después de realizar la lectura de los resúmenes, se seleccionaron siete artículos y, finalmente, únicamente tres estudios de cohorte prospectivos cumplieron con nuestros criterios de inclusión (tablas 1 y 2). No se excluyeron los “a propósito de casos” debido a la limitación de la bibliografía existente (tablas 3 y 4).
En relación con los estudios prospectivos (tablas 1 y 2), todos los pacientes recibieron tratamiento quirúrgico por migración apical del margen periimplantario (Burkhardt y cols., 2008; Zucchelli y cols., 2012; Roccuzzo y cols., 2013). En el estudio de Burkhardt y cols. (2008) participaron un total de diez pacientes, 20 formaron parte del estudio de Zucchelli y cols. (2012) y 16 participaron en el estudio de Roccuzzo y cols. (2013). Se incluyeron sólo pacientes con un implante en la zona anterior con alteración estética (Burkhardt y cols., 2008; Zucchelli y cols., 2012; Roccuzzo y cols., 2013) y más de un año (Burkhardt y cols., 2008) y dos de función (Zucchelli y cols., 2012); con el diente contralateral en salud; no fumadores (Burkhardt y cols., 2008), fumadores leves de < 10 cigarrillos/día (Zucchelli y cols., 2012) o < 15 cigarrillos/día (Roccuzzo y cols., 2013). Ninguno de los pacientes presentaba enfermedades sistémicas ni tomaba medicamentos que pudieran interferir con la cicatrización o la salud de los tejidos blandos periodontales y/o periimplantarios (Burkhardt y cols., 2008; Zucchelli y cols., 2012; Roccuzzo y cols., 2013). Los resultados de la terapia quirúrgica se evaluaron al mes, a los tres y a los seis meses de seguimiento en el estudio publicado por Burkhardt y cols. (2008), y a los 12 meses en los dos estudios más recientes (Zucchelli y cols., 2012; Roccuzzo y cols., 2013).


Técnica quirúrgica empleada

La técnica quirúrgica empleada en todos los casos fue la reposición coronal del colgajo con injerto de tejido conectivo (Burkhardt y cols., 2008; Zucchelli y cols., 2012; Roccuzzo y cols., 2013). Sin embargo, el diseño no fue el mismo en todos ellos. De esta manera, Burkhardt y cols. realizaron una modificación de la técnica descrita por Allen y Miller (1989) y levantaron un colgajo a espesor parcial más allá de la línea mucogingival con dos incisiones de descarga liberadoras a mesial y distal de la recesión. Las facetas vestibulares de las papilas adyacentes fueron desepitelizadas para permitir un adecuado reposicionamiento coronal del colgajo. Zucchelli y cols., por el contrario, trataron los defectos con una técnica descrita por ellos mismos para recesiones individuales. El diseño era similar al descrito por Burkhardt y cols. (2008), con la diferencia de haber retirado un mes antes la corona implantosoportada, haber retocado el pilar para tener una línea de acabado adecuada y reducir al mínimo su influencia en la cicatrización de los tejidos blandos. Finalmente, a los ocho meses de la cirugía colocaron una nueva corona. Por último, Roccuzzo y cols. llevaron a cabo un diseño de reposición coronal del colgajo sin incisiones liberadoras. A los cuatro-ocho meses realizaron gingivoplastia (siempre que fuese necesario) para reducir el volumen y la falta de armonía en el color.

En cuanto a la toma de injerto se refiere, éste se recogió del paladar mediante incisión única (Burkhardt y cols., 2008), mientras que Zucchelli y cols. (2012) recogieron un injerto gingival libre del paladar que posteriormente desepitelizaron antes de injertarlo. Roccuzzo y cols. (2013) tomaron el injerto de la tuberosidad del maxilar. Únicamente, dieron al ITC una forma de U para adaptar el injerto correctamente a la superficie expuesta.

Todos los pacientes recibieron instrucciones posoperatorias y enjuagues de clorhexidina durante dos semanas para mantener un control de placa adecuado en la zona tratada (Burkhardt y cols., 2008; Zucchelli y cols., 2012; Roccuzzo y cols., 2013). La cicatrización no tuvo complicaciones en ninguno de los casos y no refirieron disconfort posoperatorio.

Los datos clínicos de los implantes al comienzo y al finalizar el estudio están recogidos en la tabla 2.

Coberturas periimplantarias obtenidas

La variable más estudiada fue la reducción de la recesión media: de 2,72 ± 0,68 a 0,10 ± 0,44 mm por el estudio de Zucchelli y cols. (2012) y de 2,7 ± 0,4 a 0,3 ± 0,3 mm por el de Roccuzzo y cols. (2013) a los 12 meses. La recesión media se redujo, también, de manera significativa en el estudio de Burkhardt y cols. (2008), aunque no queda registrado. Otra variable estudiada fue el porcentaje de cobertura media periimplantaria. Así, se observa que la cobertura media osciló desde un 66% a los seis meses en el estudio publicado por Burkhardt y cols. (2008) hasta un 96,3% a los 12 meses en el estudio de Zucchelli y cols. (2012).

En relación con el número de recesiones con cobertura total, Burkhardt y cols. (2008) no la obtuvieron en ninguno de sus pacientes, mientras que en los estudios de Zucchelli y cols. (2012) y Roccuzzo y cols. (2013) obtuvieron cobertura completa del 75% y del 56,3%, respectivamente.

El resto de los parámetros clínicos estudiados (índice de placa, índice de sangrado y profundidad de sondaje) no mostraron diferencias significativas en relación con los parámetros tomados al comenzar el estudio en ninguno de ellos (Burkhardt y cols., 2008; Zucchelli y cols., 2012; Roccuzzo y cols., 2013).

Uno de los parámetros que sí mejoró de manera significativa fue el nivel de satisfacción de los pacientes, medida en relación con la escala visual analógica (VAS) (Zucchelli y cols., 2012; Roccuzzo y cols., 2013). La media varió de 3,8 a 8,0 en el estudio de Zucchelli y cols. (2012) y de 3,6 ± 0,2 a 8,5 ± 0,3 en el estudio de Roccuzzo y cols. (2013). El estudio de Burkhardt y cols. (2008) no lo analiza.

Como indicábamos anteriormente, se incluyeron los estudios “a propósito de casos” referidos en las tablas 3 y 4. Cada uno de los pacientes tratados acudieron por recesión o transparencia del implante en busca de una solución estética. Ninguno de ellos siguió un mismo protocolo de tratamiento, aunque en todos los casos los resultados fueron óptimos. La cobertura periimplantaria completa se observó únicamente en ciertos estudios (Zucchelli y cols., 2013; Hidaka & Ueno, 2012; Lai y cols., 2010), pero el nivel de satisfacción de los pacientes fue elevado en todos ellos (Zucchelli y cols., 2013; Happe y cols., 2013; Hidaka y Ueno, 2012; Mareque Bueno y cols., 2011; Lai y cols., 2010; Kassab y cols., 2010; Shibli y cols., 2004).

Discusión

La apreciación general por la estética y la preocupación por la presencia de alteraciones de los tejidos blandos son, cada vez más, unos de los motivos de consulta más importantes y frecuentes de los pacientes. De manera similar a los dientes, los implantes dentales también pueden desarrollar recesiones con el transcurso del tiempo (Bengazi y cols., 1996; Oates y cols., 2002; Shibli y cols., 2004; Burkhardt y cols., 2008) y comprometer así su apariencia estética; especialmente si son visibles en líneas de sonrisa altas.
Los factores de riesgo para la aparición de recesiones podrían ser la existencia de una dehiscencia ósea, corticales muy delgadas o un biotipo gingival fino (Wennström, 1996).

A pesar del número de alteraciones estéticas observadas en los tejidos blandos periimplantarios en los últimos años, su prevalencia aún se desconoce (Bengazi y cols., 1996).

En cualquier caso, para su tratamiento se han diseñado diversas técnicas de cirugía mucogingival, siendo en los dientes el injerto de tejido conectivo una de las técnicas que hoy por hoy ofrece mayor porcentaje de éxito y predictibilidad (Harris, 1994). Los mayores porcentajes de cobertura radicular completa se han logrado con injertos de tejido conectivo (Clauser y cols., 2003), alcanzando un máximo de 83,3% (Tatakis y Trombelli, 2000). Asimismo, la reposición coronal del colgajo podría ser relevante para mejorar los resultados finales, ya que la posición del margen, como describieron Pini Prato y cols. (2005), es un factor importante para alcanzar una cobertura completa en procedimientos de cirugía mucogingival.

De esta forma, observando que, en dientes, la combinación de injerto de tejido conectivo y reposición coronal del colgajo ofrecía los mejores y más predecibles resultados de cobertura (Greenwell y cols., 2005), una técnica y un diseño similar podrían mejorar la situación clínica de pacientes con alteraciones de los tejidos blandos periimplantarios. Sin embargo, como hemos observado, los resultados de cobertura periimplantaria completa han sido inferiores respecto a los logrados en dentición natural: 0% a los seis meses (Burkhardt y cols., 2008), 75% a los 12 meses (Zucchelli y cols., 2012) y 56,3% a los 12 meses (Roccuzzo y cols., 2013). Este fenómeno podría explicarse debido a las diferencias anatómicas entre los tejidos periodontales y la mucosa periimplantaria. Esta última es un tejido menos vascularizado, más fibrótico y con menos componentes celulares (Listgarten y cols., 1991; Berglundh y cols., 1991). Además, los implantes dentales carecen de ligamento periodontal, por lo que el suministro vascular que proviene del mismo, y juega un papel primordial en el proceso de reparación de la herida durante la cicatrización e inflamación (Nobuto y cols., 2003), no está presente. De esta forma, parece factible que la revascularización del injerto de tejido conectivo y la reparación de la herida se vean comprometidos alrededor de implantes osteointegrados en comparación con los dientes (Mareque Bueno y cols., 2011).

Por otra parte, en raíces denudadas es conocido el fenómeno del creeping attachment (“inserción reptante”), pero se desconoce si los tejidos periimplantarios tienen esta misma capacidad, ya que ninguno de los artículos prospectivos seleccionados lo citan (Burkhardt y cols., 2008; Zucchelli y cols., 2012; Roccuzzo y cols., 2013). El creeping attachment fue descrito por Goldman y Cohen (1973) como una migración posoperatoria del margen gingival en sentido coronal, que se detecta desde el primer mes posoperatorio y puede durar entre nueve y 12 meses. Únicamente Kassab (2010) menciona este fenómeno en su artículo y asegura que no tiene lugar alrededor de implantes dentales, debido a la falta de hueso vestibular y a la inhabilidad de las fibras de tejido conectivo de insertarse en la superficie de titanio en comparación con el cemento de los dientes. Sin embargo, los datos son insuficientes y hace falta una mayor investigación para valorar si realmente este fenómeno tiene lugar o no alrededor de implantes dentales.

Es importante valorar, también, si las incisiones verticales pueden desempeñar un papel beneficioso en los resultados finales y cuándo son necesarias las modificaciones protésicas.

En relación con el primer punto, y dado que al tratarse de implantes el aporte vascular está disminuido, parece que sería preferible un diseño de colgajo que minimice el trauma de los tejidos. Las incisiones liberadoras, que facilitan el avance coronal del colgajo, pueden reducir el aporte vascular (Kleinheinz y cols., 2005; Allen, 1994; Zabalegui y cols., 1999) y, a menudo, resultan en cicatrices blancas antiestéticas. Hasta la fecha únicamente, Roccuzzo y cols. (2013), han realizado un diseño del colgajo sin descargas liberadoras y sus resultados parecen “aceptables”, aunque habría que ver la estabilidad de los tejidos a más largo plazo. Así, en su grupo de pacientes, la cobertura completa se logró en el 56,3% de los pacientes, mientras que en seis casos menos de 1 mm de metal estaba todavía presente. Este procedimiento no interrumpe el suministro de sangre y reduce el riesgo de cicatrices, pero tampoco permite avanzar el colgajo coronalmente. Por lo tanto, podría estar indicado sólo en los casos en los que la recesión no es demasiado profunda y el tejido interproximal está intacto (Roccuzzo y cols., 2013).

Asimismo, Kassab y cols. (2010) y Zucchelli y cols. (2013) describen un diseño en sobre sin incisiones liberadoras. El injerto en sobre fue descrito por Raetzke en 1985 para el tratamiento de recesiones aisladas con el fin de mejorar la nutrición y el soporte del injerto. Esta técnica asegura un trauma quirúrgico mínimo, sin incisiones verticales y con una estética adecuada de los tejidos. Su limitación está en la dificultad de obtener suficiente tejido en zonas de recesión más extensas; por ello, esta técnica está indicado para el tratamiento de recesiones localizadas. Los resultados obtenidos en estos pacientes son buenos, pero una vez más carecen de evidencia científica y habría que valorarlo a más largo plazo y en estudios prospectivos longitudinales.
En cuanto a las modificaciones protésicas se refiere, el estudio de Roccuzzo y cols. (2013) no lo lleva a cabo, por lo que se reduce el tiempo de tratamiento y el coste para el paciente. Los otros dos estudios, por el contrario, sí realizan modificaciones protésicas (Burkhardt y cols., 2008; Zucchelli y cols., 2012).

La diferencia en los resultados obtenidos por los distintos autores (tabla 1) podría verse influida por las diferencias en las gestiones protésicas de los casos clínicos tratados. Desde un punto de vista protésico, la eliminación de la corona del implante y la reducción del pilar del implante proporciona una mejor adaptación del tejido conectivo y permite que el tejido blando pueda ocupar el espacio que previamente ocupaba el metal. Esto podría haber aumentado la anchura y el volumen del tejido blando interdental en el momento de la cirugía y mejorar el aporte vascular. Cabe destacar que los resultados obtenidos por Zucchelli y cols. (2012) son similares a los descritos para el tratamiento de clases I y II de Miller con la técnica bilaminar en dientes (Cairo y cols., 2008; Chambrone y cols., 2009).

Las demandas estéticas actuales requieren que el color de los tejidos blandos periimplantarios y el contorno estén en armonía con los dientes vecinos, por lo que la elección del material de injerto y la calidad del mismo deben tenerse en cuenta. Los tres estudios de cohorte prospectivos descritos hasta la fecha han tratado de evaluar sus resultados (Burkhardt y cols., 2008; Zucchelli y cols., 2012; Roccuzzo y cols., 2013) usando, para ello, el injerto de tejido conectivo. De esta forma, Burkhardt y cols. (2008) recogen el ITC del paladar mediante la técnica de incisión única (Hurzeler & Weng, 1999; Lorenzana & Allen, 2000); Zucchelli y cols. (2012), por el contrario, recogen un injerto gingival libre que posterior­mente desepiteliza. Ya Simons y cols. (1993) describieron el uso de injerto de encía libre, pero al no desepitelizarlo el resultado final no fue estéticamente aceptable, por lo que se descartó en estudios posteriores (Simons y cols., 1993).
Zucchelli y cols. (2012) justifica sus resultados, en relación con el papel que juega el tipo de injerto seleccionado y el lugar de recogida del mismo. Así, algunas de las ventajas de esta elección incluyen un tejido conectivo más denso y estable y menos propenso a la contracción (más cerca del epitelio); a diferencia del injerto de tejido conectivo que se encuentra más cerca del hueso y es más rico en grasa y tejido glandular (Zucchelli y cols., 2010).

Para evitar la necesidad de recoger ITC del paladar y el disconfort posoperatorio asociado con la herida, en dentición natural se han usado ciertos materiales de sustitución, como es la matriz dérmica acelular (MDA) (Hirsch y cols., 2005; Núñez y cols., 2009; Tal, 1999). En dientes, se han obtenido resultados de cobertura media entre 66% y 99% (≈ 86%) (Greenwell y cols., 2005). Únicamente Mareque Bueno, en su trabajo, describe resultados del uso de MDA sobre implantes. Sus resultados mostraron cobertura parcial (Mareque Bueno, 2011).

En relación con la importancia que puede tener o no la mucosa queratinizada, en este momento no hay evidencia que defienda su papel protector o asocie la ausencia de la misma con futura recesión alrededor de implantes dentales (Wennströn y cols., 1987).

Asimismo, debe tenerse en cuenta que el riesgo de recesión de los tejidos blandos puede ser mayor para aquellos implantes colocados de manera inmediata en alveolos posextracción (Cordaro y cols., 2009) si no se emplean técnicas complementarias ya que, en primer lugar, no sólo podrá haber una ausencia de tejido blando suficiente para el cierre primario, sino también una cantidad inadecuada y la calidad de los tejidos blandos puede hacer que sea difícil establecer un perfil de emergencia estético estable a largo plazo. En segundo lugar, la cantidad de reabsorción ósea fisiológica que tiene lugar después de la extracción (principalmente de la tabla vestibular) no se detiene por el hecho de colocar un implante inmediato; luego, su colocación podría facilitar también la aparición de recesiones.

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