Periimplantitis, explantación y rehabilitación. A propósito de un caso clínico

  • Dr. Enric Catalán Bajuelo
  • 22 de Ago, 2017

Dr. Enric Catalán Bajuelo


Introducción 
 
La periimplantitis es una enfermedad de etiología infecciosa que afecta a implantes osteointegrados en función y que se caracteriza por la presencia de signos clínicos inflamatorios, como el sangrado y/o la supuración al sondaje y por la pérdida de hueso de soporte.
 
Son las bacterias presentes en la cavidad oral las que determinan la composición del biofilm alrededor de los implantes.
 
Cuando la reacción inflamatoria queda confinada en el tejido blando que rodea al implante se denomina mucositis, pero cuando la inflamación progresa apicalmente, afectando también al tejido duro, estamos ante una periimplantitis, fenómeno no reversible y con pérdida de hueso de soporte del implante.
 
La periimplantitis es una complicación poscarga con tendencia a aumentar su prevalencia en nuestro país. A pesar de la ausencia de datos en España, y de la escasez de información epidemiológica en el ámbito mundial, se ha llegado a apuntar en los estudios con resultados más optimistas que hasta el 28% de los pacientes con implantes sufren periimplantitis, afectando al 17% de los implantes que portan. Los estudios con resultados más negativos sitúan la tasa de periimplantitis en un 56% de los pacientes con implantes, afectando al 43% de los implantes.
 
El factor etiopatogénico de la periimplantitis es atribuible a la colonización bacteriana de la bolsa periimplantaria, pero algún caso clínico se ha asociado a la sobrecarga mecánica con la pérdida ósea periimplantaria5.
 
¿Qué factores favorecen la colonización bacteriana de la bolsa periimplantaria?
 
Determinadas rugosidades de la superficie del cuerpo y del cuello del implante pueden facilitar la adhesión de la placa bacteriana cuando esta superficie queda expuesta al medio oral.
 
El desajuste (en micras) de los componentes del sistema implantar, además de provocar la retención de placa bacteriana, puede permitir el paso y la “acumulación” de microorganismos en la zona de unión o conexión del implante con el pilar protésico.
 
En 1992, Binon y cols. presentaron un estudio en el cual la media de discrepancias obtenidas entre el implante y el pilar en los sistemas de implantes comercializados era de 20 a 49 micras. Teniendo en cuenta que los microorganismos de la cavidad oral tienen un tamaño inferior a 10 micras, estos desajustes proporcionarían no sólo una puerta de entrada para los microorganismos, sino que cuando el sistema entra en función establece una puerta de salida creándose una bomba (“pump”) de fluido bacteriano.
 
Otros autores (Lazzara y Porter, 2006), con la técnica de reducción de plataforma (platform switching), intentan alejar la colonización bacteriana de la interfase implante-pilar en conexiones de caras planas (no cónicas).
 
Zipprich y cols., en 2007, estudiaron el comportamiento biomecánico de nueve conexiones implante-pilar sometidas cada una de ellas a cargas (ángulo 30º) de hasta 200 Newtons, registrando a través de radiología y cámara digital (1.000 imágenes por segundo) los micromovimientos que se producían en la interfase implante-pilar. Sólo las conexiones cónicas implante-pilar no presentaron micromovimientos o microgaps.
 
El aumento del número de macrófagos en los tejidos periimplantarios como consecuencia de la aparición de corrientes galvánicas favorecen también la reabsorción ósea.
 
El electrogalvanismo aparece cuando unimos dos metales de diferente potencial eléctrico en un medio acuoso (saliva), en este caso: el implante de titanio y una estructura de metal no noble (CrCo, CrNi, etc.).

Discusión
 
Actualmente, no existe un tratamiento de referencia para la resolución de la periimplantitis. Hasta hoy, los resultados de los protocolos de tratamiento no quirúrgicos no son predecibles. Sí existe cierto consenso en las indicaciones de tratamientos quirúrgicos resectivos y/o regenerativos, que dependerán de la cantidad de hueso perdido y de la localización del implante afectado, sobre todo si se localiza en un área con compromiso estético.
 
Independientemente del protocolo de desinfección de la superficie del implante y de la administración de antibióticos sistémicos, los casos tratados únicamente con cirugía de acceso no son predecibles a largo plazo.
 
Por otra parte, los tratamientos resectivos con implantoplastia parecen ser una solución predecible a largo plazo, aunque son poco aceptados por los pacientes, sobre todo por el déficit estético que ocasionan. 
 
No existen tampoco suficientes estudios para asegurar la predictibilidad a largo plazo de las cirugías regenerativas. 
 
No hemos encontrado estudios que valoren parámetros relativos al  macrodiseño de los implantes afectados, siendo éstos fundamentales para la toma de decisiones alternativas de tratamiento. 
 
La explantación está indicada cuando:
 
Hay pérdida de osteointegración, con signos de movilidad y pérdida ósea en la zona del ápice del implante.
 
El macrodiseño del implante impida descontaminarlo en su totalidad (por ejemplo, los implantes cilíndricos huecos).
 
Hay fractura del implante o cualquier otra complicación mecánica.
 
Hay comunicación orosinusal causada por la periimplantitis. 
 
Conclusiones
 
No existen estudios determinantes en relación a la prevalencia de la periimplantitis en determinados sistemas de implantes con diferentes conexiones implante-pilar, aunque sí hay evidencia científica de que las conexiones de caras planas favorecen el acúmulo de bacterias por la existencia de un gap en la conexión.
 
La explantación y la posterior regeneración es el tratamiento más predecible en periimplantitis supuradas e implantes con movilidad.
 
La explantación es el tratamiento indicado cuando la periimplantitis ha provocado una comunicación orosinusal. 
 
La explantación es el tratamiento de elección en caso de que los implantes afectados se localicen en un sector estético.
 
Caso clínico 
 
Una paciente de 35 años, exfumadora, acude a la clínica remitida por su odontólogo con el diagnóstico de periimplantitis.
 
En la exploración intraoral se determinó que presentaba halitosis, sangrado, supuración y movilidad en los implantes del segundo cuadrante, así como sangrado al sondaje en implantes del tercer y cuarto cuadrantes.
 
Las exploraciones radiológicas (OPG y CBCT) mostraban:
 
Pérdida completa de soporte óseo periimplantar en segundo cuadrante (implantes en correspondencia con piezas dentales número 25 y 26) y comunicación orosinusal.
 
Defectos circunferenciales con pérdida ósea de 6-8 mm de altura en todos los implantes (cinco) situados en tercer y cuarto cuadrante.
El tratamiento indicado y realizado fue: explantación, regeneración y posterior rehabilitación con nuevos implantes osteointegrados.
 
En una primera cirugía realizamos sendos colgajos de espesor total y explantación de los siete implantes con simple torque antihorario. Posteriormente, se lleva a cabo el legrado y la eliminación del tejido de granulación.
 
Se efectúa el cierre de la comunicación orosinusal en segundo cuadrante con injerto aloplástico Osteosynt® (betafosfatotricálcico+hidroxiapatita), cubierto por dos membranas de colágeno en extremos libres inferiores y coágulo de fibrina autóloga para el segundo cuadrante (superior). Prescribimos antibioticoterapia+AINES.
 
El posoperatorio transcurrió sin complicaciones y a los ocho días retiramos las suturas. 
 
A los cuatro meses, realizamos la segunda cirugía, consistente en insertar cuatro implantes en el maxilar y cuatro más en la mandíbula.
 
En el maxilar se lleva a cabo: 
 
Colgajos de espesor total en primer y segundo cuadrantes. 
 
Inserción de implantes en las posiciones 14 y 25, previa elevación sinusal transalveolar con fresado a baja velocidad (40 rpm) y sin irrigación.
 
Implantes en tuberosidades 18 y 28 con la técnica de osteótomos y oseodensificación con biomaterial aloplástico (Osteosynt®).
 
En mandíbula se realiza:
 
Colgajo de espesor total en tercer y cuarto cuadrantes.
 
Inserción de implantes en áreas correspondientes a las piezas dentales 36, 37, 46 y 47, con fresado a 600 rpm con irrigación.
 
A los tres meses cargamos los implantes con:
 
Puente metal/cerámica CAD-CAM entre las piezas 18 y 15.
 
Corona metal/cerámica CAD-CAM sobre el implante 14.
 
Puente metal/cerámica CAM-CAM sobre los implantes 25 y 28.
 
Coronas metal/cerámica CAD-CAM sobre los implantes 36, 37, 46 y 47.
 
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