Rehabilitación completa con composite y material de caracterización, junto con una técnica de termoformación multicapa a partir de un encerado

  • Doctor Iñaki Gamborena
  • 22 de Ago, 2017

Doctor Iñaki Gamborena

El aumento de la fiabilidad de las restauraciones con composite las ha convertido en un verdadero tratamiento alternativo para la rehabilitación oral completa y en una opción conservadora para recrear, hasta cierto punto, la función y la estética que el paciente ha perdido. Realizar una rehabilitación bucal completa con composite plantea un enorme desafío, sobre todo en lo relativo a la creación de contactos interproximales, así como a la perfección en los contornos y la oclusión, a la vez que se intenta garantizar una integración natural de las restauraciones con la dentición original. 
 
Técnica
 
En este informe de caso clínico se describe una técnica sencilla para una rehabilitación bucal completa con ayuda de una cubeta termoformada para la creación de restauraciones directas con composite. Esta técnica consiste en crear un encerado de rehabilitación completa y realizar una réplica del mismo en escayola para, finalmente, usar un dispositivo termoformador para elaborar una férula que servirá para realizar las restauraciones directas. Esta férula se fabrica con un material termoplástico PET-G transparente muy preciso (del grupo de los poliésteres) y una máquina Biostar de moldeado a presión (termoformación), que calienta la lámina de plástico y la presiona (a 20 bar) contra la réplica en escayola del encerado. La ventaja de este método es que ofrece una réplica fiable del encerado, al eliminar cualquier posible deformación y al reproducir con precisión la anatomía esculpida.
 
Caso clínico
 
Una paciente de 28 años de edad acudió a la clínica con una grave erosión generalizada de la dentadura (figs. 1 y 2), ocasionada esencialmente por un problema de reflujo gástrico y por la ingesta de tres litros diarios de refrescos ácidos. La paciente fue debidamente informada de las peligrosas consecuencias que este hábito podría acarrear para su estado físico en general y para su salud oral en particular. Se llegó al acuerdo de que la paciente dejaría de consumir bebidas gaseosas durante y después de la rehabilitación. A la paciente se le propusieron varias alternativas para restaurar su dentición (restauraciones con carillas y onlays de disilicato de litio). Sin embargo, debido a razones económicas, se optó por restaurar la dentadura erosionada con composite directo y por planificar revisiones periódicas para supervisar el desgaste.
 
Tratamiento
 
Se realizó un mock-up estético directamente, con un composite de esmalte (Essentia Light Enamel, LE de GC Europe NV), para restaurar la estructura dental perdida de canino a canino (fig. 3). Esto permitió a la paciente visualizar la cantidad de estructura dental perdida y el resultado estético previsto al finalizar el tratamiento (fig. 4). Una vez que la paciente dio el visto bueno al resultado estético, se procedió a realizar restauraciones con composite en los caninos inferiores para abrir la mordida y permitir la reconstrucción de la anatomía oclusal posterior. Este paso es importante también, porque nos permite proporcionar al protésico dental una dimensión vertical precisa. 
 
A continuación, se procedió a realizar un registro preciso de mordida en cera para la dimensión vertical abierta y la posición céntrica (fig. 5), que se envió al protésico dental junto con las impresiones de silicona del mock-up de composite de las arcadas superior e inferior. De esta forma, el protésico logró montar, de manera precisa, los modelos maestros (fig. 6) y recrear con cera la estructura dental perdida. 
Se crearon tres modelos diferentes: uno que representaba la situación original con desgaste erosivo (fig. 7), otro que mostraba el encerado de la estructura dental perdida (fig. 8) y una réplica en escayola del encerado (fig. 9). 
 
Seguidamente, se procedió a fabricar las cubetas termoformadas superior e inferior (doble capa) con ayuda de la máquina de moldeado a presión Biostar. El primer paso del termoformado se realizó con Copyplast (0,8 mm), un material viscoelástico que no se adhiere al composite ni al acrílico. Para el segundo termoformado (realizado encima del primero) se utilizó Duran (2 mm), un material más rígido que se adhiere al acrílico para ofrecer estabilidad y resistencia a la cubeta de doble capa (fig. 10). A continuación, la cubeta termoformada de doble capa se probó en la boca de la paciente (fig. 11) y se rebasó contra la arcada inferior (fig. 12) con acrílico claro para aumentar la resistencia y crear presión a través de la mordida durante la inserción del composite en la cubeta. Este mismo procedimiento se siguió con la arcada inferior contra la superior, tal y como se muestra en la figura 13. 
En este caso, los contactos interproximales se recrearon en una sesión anterior en la que también se realizó un control de las caries. Para mantener la integridad de los puntos de contacto interproximales y del contorno cervical, debajo de los propios contactos interproximales se aplicó un poco de teflón (fig. 14). 
 
Se utilizaron dos capas de composite, siendo la primera una capa de dentina que se aplicó a la vez en todos los dientes de la arcada. El producto elegido fue el composite Essentia (GC Europe NV), debido a la facilidad de uso de su selección de colores y a su viscosidad, que facilita la aplicación antes de introducir la cubeta. Cuando la paciente mordió la cubeta, la anatomía creada previamente en el encerado se reprodujo mediante la técnica de “moldeado a presión”. Tras el paso de fotopolimerización, se procedió a retirar la cubeta y a realizar algunos ajustes anatómicos de la dentina con ayuda de una fresa que permitiese crear más espacio para la segunda capa de esmalte. 
 
Antes de aplicar la capa de esmalte, se procedió a terminar la anatomía cervical con ayuda de varias fresas y, para proporcionar una apariencia más natural a las restauraciones finales con composite, se utilizaron coloraciones internas de color marrón (Optiglaze Color, GC Europe NV). Tras la fotopolimerización de las coloraciones, se procedió a aplicar sobre la dentina una segunda capa de composite de esmalte para el conjunto de la arcada. En esta fase es preciso actuar con sumo cuidado en lo relativo a la cantidad de material aplicado para evitar excesos y burbujas. En el caso que nos ocupa, se optó por utilizar el color de dentina Essentia Medium Dentin (MD) y el color de esmalte Essentia Light Enamel (LE), de GC Europe NV. 
 
Una vez realizada y pulida la capa final de composite de esmalte de todo el contorno (fig. 15), se procedió a aplicar una capa de coloración externa para crear una combinación mejor entre las restauraciones de composite y la estructura dental existente. El producto Optiglaze Color (GC Europe NV) se eligió para resaltar las características incisales e interproximales, así como para dotar a las restauraciones de una apariencia más natural (figs. 16-18). El mismo procedimiento se siguió a continuación con la arcada inferior.
 
En las figuras 19 y 20 se muestran los resultados finales de las arcadas superior e inferior antes y después de la rehabilitación bucal completa con composite Essentia, así como un primer plano de uno de los cuadrantes posteriores (fig. 21). 
 
Un paso crucial es la manipulación cuidadosa de los contactos interproximales. Para ello, es posible definir con precisión la cresta marginal y delimitar los contactos interproximales de la réplica de escayola. Los contactos interproximales se pulieron y se volvieron a contornear con cuchillas quirúrgicas del nº 15 y el nº 12.
 
En la figura 22 se aprecia la ventaja de utilizar coloraciones internas en la superficie oclusal de los dientes posteriores, si bien es todavía más evidente en la vista palatina de los dientes anteriores superiores, así como al observar los mamelones y las líneas ángulo. Si bien en este caso no se realizó ningún tipo de preparación de los dientes, el composite se integró a la perfección gracias a su gran efecto camaleónico (figs. 23 y 24).
 
Tras la rehabilitación, la paciente recibió una férula nocturna (fig. 25) para preservar las reconstrucciones con composite y evitar la reaparición del desgaste. La paciente deberá acudir a revisiones cada seis meses para que podamos verificar las restauraciones.
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