Tratamiento del alveolo posextracción.

  • Doctor Eduardo Anitua
  • 22 de Ago, 2017

Doctor Eduardo Anitua

Palabras clave: implante posextracción, estética, sector anterior.

Introducción

En la zona estética, la regeneración del alveolo tras la extracción dental se caracteriza por una pérdida de volumen en altura y anchura de la cresta ósea residual, que será de mayor o menor calibre en función del fenotipo tisular y las diversas maniobras que podemos realizar durante y después de la extracción dental1.

Para evitar estos colapsos, se han desarrollado diferentes técnicas y protocolos para el tratamiento del alveolo posextracción en la zona estética para la consecución de un resultado favorable en cuanto a contornos, color, forma y morfología de la papila principalmente2,3. Estas técnicas se pueden categorizar en dos grupos principalmente: técnicas de preservación alveolar (que buscan conservar el volumen de la cresta evitando colapsos en la cicatrización del alveolo) y técnicas de rehabilitación temprana o implantes posextracción inmediata (que buscan que el implante reemplace a la raíz dental extraída minimizando de este modo los cambios a ese nivel)4-6.

Las técnicas de preservación alveolar muestran una diferencia en la anchura media entre el grupo control y el grupo tratamiento de entre 1,31 y 1,54 mm y una diferencia en la altura media de entre 0,91 y 1,12 mm, según los datos arrojados por un reciente metaanálisis4. Estas cifras nos hacen pensar que esta preservación alveolar no es infalible en cuanto a que no se genere contracción del alveolo en la cicatrización, pero sí la reduce considerablemente.

En cuanto a la inserción inmediata del implante posextracción, se destacan numerosas ventajas asociadas a esta técnica, siendo las principales: la reducción de los tiempos quirúrgicos y, en conjunción con otros biomateriales, la consecución de una mejor estética (sobre todo en el sector anterior), además de conseguir evitar/minimizar el colapso del alveolo en cicatrización3-6. La decisión de la inserción inmediata del implante posextracción va a depender de la integridad de la tabla vestibular y la presencia de un biotipo gingival grueso7.

Cuando realizamos tratamientos en el alveolo posextracción, la presencia de una infección periapical puede complicar y reducir las opciones disponibles para la preservación del reborde alveolar en la zona anterior del maxilar superior. Sabemos que la presencia de infección puede ser una contraindicación de la aplicación de biomaterial o la inserción de un implante dental. Esto todavía es más complejo si nos enfrentamos, además, a la ausencia completa o parcial de la tabla vestibular.

Por ello, el objetivo de este artículo es dar una respuesta clínica a la pregunta ¿cómo tratamos el alveolo posextracción en zona estética en presencia de infección periapical y la falta parcial o completa de la tabla vestibular? Estos casos de falta de tabla vestibular bien completa o bien parcial son los más complejos, ya que en ellos la inserción del implante inmediato se encuentra contraindicada y la preservación alveolar tampoco es posible.

Por ello, presentamos dos casos clínicos para describir nuestro abordaje en estas situaciones clínicas complejas donde el uso del PRGF-Endoret® nos da una mayor capacidad de actuación (fig.1).

Caso clínico 1

Presentamos un primer caso de un paciente varón de 56 años que acude a la consulta con dolor y fístula en el primer premolar derecho. En la exploración radiológica podemos observar un quiste periapical (figs. 2 y 3). Debido a la sintomatología y la exploración radiológica, decidimos la extracción de la pieza dental encontrándonos un gran defecto con pérdida completa de la tabla vestibular, por lo que no consideramos el implante posextracción inmediato en este caso (fig. 4). En su lugar, decidimos la regeneración con PRGF-Endoret® fracción 2 activada y, posteriormente, sellando el defecto con una membrana de fibrina elaborada con PRGF-Endoret® fracción 1 activada y retraída, tal como hemos descrito anteriormente. En el Cone-Beam realizado a las diez semanas podemos ver una regeneración casi completa de la tabla vestibular y una anchura y altura correctas para la inserción del implante (fig. 5). En la cirugía podemos ver la ganancia obtenida y procedemos a la inserción del implante (fig. 6). En la zona más superior del defecto se coloca hueso obtenido del fresado vehiculizado con PRGF-Endoret® para tapar la pequeña dehiscencia alrededor del implante debida al defecto residual (fig. 7). En la reentrada a los cinco meses podemos ver la completa regeneración del defecto (fig. 8). Tras la segunda fase del implante realizamos la prótesis definitiva (fig. 9). En la radiografía de control a los cinco años podemos observar la estabilidad de los tejidos duros no encontrándose pérdida ósea crestal (fig. 10).


Caso clínico 2

El segundo caso corresponde a un varón de 60 años que acude a la consulta con movilidad en el diente 12 asociada a una extrusión del mismo (fig. 11). En la radiografía inicial podemos observar que el diente se ha sometido a una endodoncia con apiceptomía y que en este momento existe una pérdida ósea, más acusada en distal donde el defecto llega hasta el ápice y, por ello, el diente debe ser extraí­do (fig. 12). En el momento de la extracción dental podemos observar el gran defecto circunferencial que ha producido el problema dental (fig. 13). Una vez realizada la extracción, seguimos el mismo protocolo descrito anteriormente para la regeneración del alveolo posextracción y el defecto residual (fig. 14). Transcurridas 12 semanas, procedemos a la realización de un Cone-Beam para la planificación del implante. En él podemos visualizar la regeneración completa de la zona, incluida la tabla vestibular y una densidad correcta para poder estabilizar el implante (fig. 15). Al elevar el colgajo para realizar la cirugía, podemos constatar esta regeneración (figs. 16 y 17). Procedemos a la inserción del implante en dos tiempos quirúrgicos (figs. 18 y 19). A los cinco meses, realizamos la segunda fase quirúrgica y la prótesis definitiva (fig. 20). A los cinco años de seguimiento, podemos ver el correcto mantenimiento del volumen óseo logrado (fig. 21).

Discusión

Hemos observado en los casos clínicos presentados la eficacia y la predictibilidad del PRGF-Endoret® en la regeneración del alveolo afectado por una infección periapical con pérdida parcial o total de la tabla vestibular. Esto ha permitido la regeneración en 10-12 semanas, formándose un volumen óseo para la inserción del implante dental al mismo tiempo que se ha logrado una sobrecorrección en vestibular, al regenerarse parte de la tabla perdida para establecer un adecuado volumen del proceso alveolar. El PRGF-Endoret® se ha caracterizado no sólo por el potencial regenerativo tisular, sino también por su potencial antimicrobiano frente a varias cepas bacterianas orales. Esto es gracias a su capacidad de liberación localizada de proteínas y factores de crecimiento autólogos, presentes en el plasma y las plaquetas del mismo paciente.

El primer estudio publicado sobre el potencial de los factores de crecimiento autólogos en la regeneración del alveolo posextracción para la colocación futura de implantes dentales fue el reportado en el año 1997 por nuestro grupo de estudio y publicado en 19997. Para ello, se seleccionaron 20 pacientes a los que se iba a realizar extracciones con el fin de colocar implantes dentales posteriormente y se aleatorizaron en dos grupos: control (coágulo de sangre) y tratamiento (PRGF-Endoret®). En la reentrada quirúrgica que se hizo (entre 10 y 16 semanas) se tomó una biopsia ósea con una trefina en la zona donde posteriormente se colocaría el implante dental. El análisis de este hueso tomado con la trefina mostró diferencias en el grado de organización trabecular del hueso tratado con PRGF-Endoret®, encontrándose mayor grado de regeneración y organización. Además, la epitelización del alveolo en los pacientes tratados con PRGF-Endoret® fue mucho mejor que en el grupo control.

En otro ensayo clínico randomizado y controlado se ha evaluado la eficacia del PRGF-Endoret® en la regeneración del alveolo posextracción en molares inferiores10. En el grupo tratado con PRGF-Endoret® se alcanzó un volumen de regeneración mayor o igual al 75% en un 96,67% de los casos, mientras que en el grupo control este porcentaje únicamente alcanzó un 45,45%, encontrándose diferencias estadísticamente significativas (p<0,01). La densidad ósea del hueso neoformado fue mayor en el grupo tratamiento (media de 450 UH) comparado con el grupo control (media de 318 UH), siendo estas diferencias estadísticamente significativas también, al igual que la evaluación del dolor posoperatorio y del índice de inflamación.

También pudimos observar diferencias estadísticamente significativas en la epitelización a los tres, siete y 15 días, obteniéndose además en el grupo tratado con PRGF-Endoret® un mayor grosor gingival y un mayor espesor de encía queratinizada, siendo el doble el volumen de esta última en el grupo tratamiento comparado con el grupo control. Este mayor grosor de encía queratinizada puede ser un punto diferencial en el tratamiento del alveolo posextracción en la zona anterior, debido a que el grosor de encía queratinizada marca enormemente el resultado estético de nuestros implantes en estas zonas.

Hoy en día, existen más de 24 artículos y ensayos clínicos realizados por grupos independientes que han evaluado y apoyado el potencial regenerador del plasma rico en factores de crecimiento en el alveolo posextracción11-30. Estos artículos evalúan la regeneración del alveolo a nivel óseo, la epitelización y la cantidad y calidad del hueso neoformado. Además, evalúan el potencial del PRGF- Endoret® en situaciones límite como la prevención de la necrosis por bifosfonatos, el tratamiento de alveolos con necrosis ya instaurada, en pacientes mé­­dicamente comprometidos o para evitar la principal complicación del alveolo posextracción que es la alveolitis seca. En todos los campos estudiados, las zonas tratadas con PRGF-Endoret® obtienen mejores resultados que el grupo control7-30.

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