Artrocentesis de la ATM e infiltraciones con ácido hialurónico

  • Dr. Rafael Martín-Granizo López
  • 28 de Sep, 2017

Dr. Rafael Martín-Granizo López

Definición

La artrocentesis se define como “la aspiración de fluido del interior de una cavidad articular y la inyección de una sustancia terapéutica”. Por ello, el procedimiento que vamos a describir debería correctamente denominarse “artrocentesis y lavado articular con manipulación mandibular”, ya que el lavado de la misma es parte fundamental del proceso. La artrocentesis de la ATM surgió a raíz de los buenos resultados obtenidos mediante la lisis y el lavado artroscópico, descritos inicialmente por Bruce Sanders en 1986, junto a la experiencia en cirugía ortopédica, y fue publicada inicialmente por Nitzan y Dolwick en 1991 para aquellos casos de bloqueo discal agudo.
Las indicaciones de la artrocentesis son: bloqueo discal agudo de la ATM (desplazamiento anterior sin reducción con la apertura bucal, de menos de un mes de evolución) que no responde a la manipulación pasiva mandibular (fig. 1); bloqueo discal subagudo de la ATM (entre uno y tres meses de evolución) que no responde a la manipulación mandibular ni al tratamiento conservador (fig. 2); síndrome de disco articular adherido (stuck syndrome), también denominado fenómeno de disco anclado (anchored disk phenomenon), diagnosticado mediante RM; traumatismos de la ATM con dolor crónico persistente y capsulitis; algunos casos de enfermedad articular degenerativa dolorosa (osteoartrosis); artropatías inflamatorias (artritis reumatoide, artritis crónica juvenil, esclerodermia, etc.) o metabólicas (hiperuricemia, condrocalcinosis, etc.) con clínica dolorosa; aquellos casos que rechacen otro tipo de cirugía (artroscopia y artrotomía).

Técnica quirúrgica

El procedimiento comienza con la preparación del paciente y del campo quirúrgico, pudiendo llevarse a cabo en el sillón dental o en una camilla. Se limpiará el campo quirúrgico con una solución antiséptica. Para el abordaje del espacio articular superior es importante comenzar palpando con precisión las estructuras anatómicas de la ATM. El punto de punción para la vía posterolateral de introducción de la cánula se encuentra 10 mm por delante del trago y 2 mm bajo la línea canto-trago (punto A); la vía anterior (de drenaje) está 20 mm por delante del trago y 7 mm bajo la línea (punto B), siendo necesario entrar en este punto sólo cuando se emplee la técnica de doble punción (fig. 3).

Se debe infiltrar inicialmente con la aguja fina (de insulina) sin penetrar en la articulación, utilizando un anestésico local con vasoconstrictor. Posteriormente, se penetra la cápsula de la ATM con la aguja intramuscular instilando 2 ml de anestésico local para distender la articulación (fig. 4) y, presionando, se introduce la segunda aguja en el punto anterior de drenaje hasta que salga el líquido a buena presión (figs. 5 y 6). A partir de entonces, se conecta la jeringa de 50 ml y se realiza un lavado constante con suero Ringer lactato con el fin de distender la articulación (fig. 7), llevando a cabo a la vez movimientos mandibulares de apertura y laterotrusiones, tanto activos por parte del paciente como pasivos por parte del cirujano. Se puede cambiar la entrada de suero de la aguja posterior a la anterior para mejorar el lavado (fig. 8), que debe hacerse al menos con 100 ml de suero, con el fin de eliminar las proteínas del líquido sinovial y los agentes inflamatorios responsables del dolor articular. La técnica de punción simple se realiza con la cánula de artrocentesis de Shepard (figs. 9 a 15).
Infiltraciones con AH (ácido hialurónico)

El ácido hialurónico (AH) es una sustancia que fue descubierta en el año 1934 por el científico norteamericano Karl Meyer y su ayudante John Palmer analizando el humor vítreo de ojos bovinos. También puede llamarse hialuronato sódico o hialuronano. Sus principales acciones a corto plazo son: creación de volumen, amortiguación (disipa la energía durante la carga), cubierta de protección del cartílago, lubricación tisular y recubrimiento de los nociceptores (disminuye el dolor). Sus principales acciones a medio plazo son: estimula la producción de AH y matriz extracelular cartilaginosa, inhibe la respuesta de células inflamatorias, inhibe la producción de mediadores del dolor, disminuye la vascularización y la fibrosis sinovial y ejerce una condroprotección.

Ajustando sus indicaciones de empleo basándose en la literatura científica publicada, podemos recomendar su utilización mediante infiltración directa en las si­guien­tes situaciones: osteoartrosis (OA), estadios IV-V de la clasificación de Wilkes, patologías degenerativas no susceptibles de tratamiento quirúrgico (artritis reumatoide, espondiloartrosis, condrocalcinosis, ar­tro­patía psoriásica y urémica, condromatosis sinovial, etc.)
Si la técnica de artrocentesis se hace con dos agujas, se retira la anterior y se deja la posterior, por donde se infiltra el AH de igual manera y con las mismas precauciones que si la infiltración fuera directa (figs. 16 a 19). Tras la infiltración, el paciente debe hacer movimientos suaves de apertura y lateralidades para que la sustancia se distribuya adecuadamente por toda la articulación y debe evitar, durante una media hora, ocluir los dientes para que la articulación no se colapse y el líquido se salga. Finalizada la cirugía, se realiza un “tope bucal” con depresores linguales desechables apilados hasta obtener la máxima apertura bucal alcanzada tras la artrocentesis, uniéndolos posteriormente entre sí por medio de dos esparadrapos (fig. 20).

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