Diagnóstico, prevención y tratamiento de la periimplantitis

  • Dr. Pedro Peña Martínez
  • 28 de Sep, 2017

Dr. Pedro Peña Martínez

Los tratamientos con implantes osteointegrados han demostrado conseguir un elevado porcentaje de éxito en estudios clínicos randomizados a lo largo de más de 25 años. Sin embargo, últimamente estamos encontrando un elevado número de publicaciones y ponencias en congresos que hacen referencia a la periimplantitis como una dolencia que cada vez se hace más frecuente, hasta el punto de crear cierta preocupación o alarma.
 
Definición
 
Lo primero que vemos en la literatura consultada es que no existe un criterio único a la hora de definir la periimplantitis. Hay más de 13 definiciones diferentes según los autores consultados (Alberktsson). 
La periimplantitis es un proceso inflamatorio que se produce alrededor de los implantes (interfase implante-hueso), generalmente precedida por una fase de inflamación en la mucosa periimplantaria (perimucositis). Dicho proceso inflamatorio necesita de cierto tiempo para provocar la pérdida de hueso, el sangrado y la supuración que acompañan a la periimplantitis. El dolor, sin embargo, no siempre está presente y se percibe más como una molestia a la presión.
 
Prevalencia
 
Consecuencia directa de esta falta de acuerdo es la diferencia que existe en la prevalencia de la enfermedad, que varía entre un 4,7% y un 36% de los implantes, y un 8,9% y un 47% de los pacientes, dependiendo de los criterios y los valores de los mismos que sean usados en la clasificación y del tiempo que se considere tras la colocación de los implantes hasta la aparición de la enfermedad.
 
Etiología
 
Hoy existen dos teorías sobre qué puede causar el cambio de comportamiento del tejido óseo que rodea al implante. Ambas, a pesar de ser diferentes e incluso contrapuestas, se complementan y pueden ser caras de la misma moneda. Mombelli y Decallet establecieron que la periimplantitis es el resultado de una descompensación entre la carga bacteriana de la boca y la respuesta inmunológica del huésped susceptible.
 
Alberktsson y cols., por el contrario, creen que se trata de una alteración de la respuesta del huésped, que tiene características de “reacción de cuerpo extraño” y, por tanto, tiene poco que ver con el cúmulo de bacterias (biofilm) en las inmediaciones del implante.
 
Ambas teorías, aunque aparentemente contrapuestas, podrían estar relacionadas, ya que la presencia de productos tóxicos de origen bacteriano es capaz de generar una reacción inmunológica cuando éstos se combinan con partículas metálicas provenientes del titanio. Ambas tienen una vía común en la activación del Toll-Like Receptor 4 (activado también por el Lipopolisacárido proveniente de ciertas bacterias).
 
Lo cierto es que las bacterias encontradas en los procesos inflamatorios alrededor de los implantes son similares a las presentes en la periodontitis necrotizante o rápidamente progresiva, encontrándose ciertas diferencias entre los pacientes que presentan sólo exudado y sangre en el sulcus y los que tienen pus, teniendo estos últimos bacterias más agresivas pertenecientes al complejo rojo de Sokransky (Porfiromonas Gingivalis y Treponema Dentícola) y encontrándose en ocasiones la presencia del virus de Epstein Barr (Rakic, Grusiovin y Canullo. IJOMI 2016). 
 
Diagnóstico
 
A la hora de realizar el diagnóstico, se ha utilizado tradicionalmente la profundidad de sondaje (PD) (Quirynem, 1991), ya que autores como Lang y Berglundh determinaron en el séptimo Workshop of Perio 2007 que el incremento en la profundidad de sondaje era característico de la periimplantitis.
 
Sin embargo, el sondaje alrededor de implantes no siempre es posible y/o aconsejable, ya que el acceso es limitado en situaciones en las que no se puede retirar la prótesis y, aunque se ha demostrado que la posible lesión en el epitelio generada por una fuerza excesiva (> 20-25 N) de la sonda cicatriza sin dejar lesión aparente, hemos de recordar que este estudio fue hecho en perros y que aun así tardaba más de cinco días en cicatrizar. Recientemente, se ha publicado que no tiene por qué haber una correlación necesaria entre el aumento de la profundidad de sondaje y la presencia de periimplantitis en determinados casos (Serino, Turri, Lang. COIR 2013).
 
El sangrado al sondaje es otro de los valores diagnósticos. Normalmente, existe un estadio previo a la periimplantitis en la que sólo hay una inflamación de la mucosa periimplantaria. En esta situación habrá un sangrado puntual tras el sondaje en casi el 100 % de los casos. Como ya hemos comentado, la sonda se debe aplicar con presiones ligeras (15 N) en toda la circunferencia alrededor del implante. Sin embargo, la presencia de sangrado al sondaje no se da en todos los casos de periimplantitis (falsos negativos) y hay sangrado en casos en los que no hay periimplantitis establecida, como demostraron Ladeira y cols. en su estudio.
 
La presencia de pérdida ósea evidenciada en Rx periapical es quizás una de las pruebas diagnósticas más importantes. Se deberá hacer una radiografía base (aquella con la que se compararán las radiografías de control sucesivas) normalmente al mes de colocada la prótesis definitiva. Se supone que para entonces los procesos de remodelación fisiológica consecuentes al establecimiento del ancho biológico y la carga del implante ya habrán tenido lugar y se comparan las radiografías periapicales con la técnica paralela (se deben ver claramente las roscas en ambos lados del implante) con dicha radiografía base (inicial).
 
Se usa la radiografía periapical por ser mucho más precisa en el diagnóstico, aunque los criterios ALARA establezcan que para el control de múltiples implantes la radiografía panorámica ofrezca una menor radiación y una mayor comodidad para el paciente.
 
Es importante determinar no sólo la pérdida ósea y cuantificarla mediante su comparación con la radiografía base, sino visualizar también el patrón de dicha pérdida que nos informará de la agresividad del proceso periimplantario. Además, debemos tener en cuenta las limitaciones a esta técnica, relacionadas con el escaso espacio en sectores mandibulares desdentados anteriores y posteriores y la inclinación de los implantes.
 
Un estudio reciente evidencia la inexactitud del diagnóstico por imagen a la hora de determinar el tamaño y la morfología de los defectos supracrestales e intraóseos (García-García y cols. J Clin Periodontol. 2016).
 
Aparición del problema 
 
En el reciente estudio realizado sobre la población sueca durante un periodo de nueve años (Derks y Tomassi. Journal of Dental Research. 2016) se ha puesto de manifiesto la notable presencia de periimplantitis en dicha población. Dependiendo de los valores que se establezcan para el diagnóstico (valor de la pérdida ósea), la periimplantitis aparecerá antes o después, siendo en esta muestra en particular de un 26,9% a los nueve años y un valor de pérdida ósea mayor de 1 mm y de un 5,9% a los nueve años y un valor de pérdida ósea de 4 mm.
 
Independientemente de cuándo determinemos que aparece el problema, lo más importante es su detección precoz y el establecimiento temprano de medidas correctivas encaminadas a hacer desaparecer la inflamación y, eventualmente, a detener y regenerar la pérdida ósea.
 
Factores de riesgo 
 
Es vital intentar identificar los factores que puedan favorecer la aparición de este tipo de proceso inflamatorio destructivo y así prevenirlo o tratarlo de un modo más eficiente.
 
Existe una serie de factores sobre los que no podemos actuar, tales como la carga genética y la susceptibilidad del paciente, aspectos ambos relacionados con la enfermedad periodontal. Efectivamente, existe una fuerte relación entre la presencia actual o pasada de enfermedad periodontal y la aparición de periimplantitis evidenciada en numerosas revisiones bibliográficas, mientras que la relación con ciertos genes sólo se ha podido asociar en determinadas situaciones (IL1 y pacientes fumadores con la enfermedad periodontal).
 
Tampoco podemos hacer mucho en situaciones como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y la toma de ciertos medicamentos (bifosfonatos) y tratamientos médicos (radio y quimioterapia, polimedicación para la inmunodeficiencia adquirida, etc.).
 
Sin embargo, sí que podemos actuar en el plan de tratamiento en lo relativo a la selección del tipo de implante y su superficie, número y ubicación de los mismos, diseño de la prótesis y elección de materiales biocompatibles para realizarla.
Debemos también actuar sobre los hábitos del paciente, como la falta de higiene (en esto tiene mucho que decir el diseño de la prótesis), que se destaca como uno de los principales factores de riesgo junto con los antecedentes de enfermedad periodontal en el paciente (Serino. Ström Clin Oral Implants Res. 2009). El hábito tabáquico, que está probadamente relacionado con la pérdida temprana de implantes, también lo está con la aparición y la progresión de la periimplantitis (Roos-Jansåker. J Clin Periodontol. 2006) y aparece en los estudios multivariables junto con la falta de higiene y antecedentes de enfermedad periodontal.
 
Pero quizás el factor más relevante en la génesis de la periimplantitis sea la violación del espacio biológico por el diseño y la fabricación de la prótesis implantosoportada. En los últimos tiempos, y debido a la crisis económica y a otros factores, se ha abusado de la utilización de pilares totalmente calcinables en la elaboración de prótesis unitarias y múltiples implantosoportadas, empleando en muchas ocasiones aleaciones poco biocompatibles. Lo mismo ha sucedido con la eclosión de los procesos CAD-CAM directos a implante para abaratar costes, usando metales no biocompatibles y con ajustes deficitarios, ya que dependen al 100 % de una toma de impresión perfecta y de una verificación de la misma, procesos caros y tediosos que se obvian en aras de una menor factura.
 
¿Qué podemos hacer para evitar estos problemas? 
Hemos elegido tres estrategias para intentar prevenir la aparición de la periimplantitis:
 
a)Selección del paciente: toda vez que conocemos los grupos de riesgo, no debería bastar con avisar a los pacientes del posible riesgo que corren al aceptar la terapia con implantes osteointegrados. No colocar implantes a pacientes fumadores (no es una contraindicación) es una elección personal válida para disminuir el número de periimplantitis en el futuro. Debemos avisar de los efectos deletéreos del tabaco a nuestros pacientes, puesto que somos los encargados de su salud oral (nadie más lo va a hacer). En cuanto a las otras condiciones médicas, deberemos tomar especiales precauciones en pacientes con tratamiento de bifosfonatos y diabéticos descompensados que pueden mostrar dificultades o alteraciones en la cicatrización.
 
Es fundamental instruir a todos los pacientes en los hábitos de higiene oral eficiente y monitorizarlos antes del tratamiento con implantes.
 
b)Selección del implante: aunque en la literatura hay una relación débil entre la macromorfología y microtopografía del implante en relación con la periimplantitis, sí parece probado que los implantes de diseño Tissue Level (Screwindirect, Implant Direct Iberia), es decir, aquellos que tienen una porción transepitelial de rugosidad mínima (Ra = 0,5) y aquellos con protocolo de colocación a nivel de hueso pero con diseño híbrido –Legacy P, Implant Direct Iberia– (en estos la porción crestal del implante tiene una rugosidad de 0,5, mientras que la porción apical tiene una rugosidad media) se comportan mejor a la hora de mantener la salud y el sellado de los tejidos blandos y son más fáciles de tratar en el caso de que aparezca un problema de periimplantitis.
 
Existen otras estrategias, como el uso de implantes con posicionamiento subcrestal de la plataforma, igualmente válidas (Interactive Implant Direct Iberia). Estos últimos se deben combinar con un cambio de plataforma (platform switching) y un perfil cónico en la emergencia de la prótesis.
 
c)Favorecimiento del sellado mucoso y disminución de la carga bacteriana: no debemos olvidar que ciertas bacterias son las causantes de este problema. Bergludh, Abrahamsson y Lindhe estudiaron las diferencias en la composición del tejido alrededor de dientes e implantes y evidenciaron la presencia de un infiltrado inflamatorio limitado unos milímetros alrededor de la unión implante-transepitelial (microgap). La mayoría de los estudios han fallado a la hora de encontrar fibras de colágeno con inserción directa en la pared del implante, aunque existen algunas excepciones (James, Mayle, Nevins).
 
Existen ciertas estrategias de tratamiento encaminadas en esta dirección, como la de evitar la inserción y desinserción del elemento transepitelial en los procesos de prótesis (one abutment one time). Nosotros incluimos en nuestro protocolo la colocación de elementos transepiteliales de titanio siempre que se vaya a realizar una prótesis múltiple sobre implantes bone level. Esto garantiza el ajuste, disminuye la microfiltración y favorece el sellado mucoso.
Sin embargo, esto no es tan importante como el respetar una distancia mínima entre el material restaurativo (incluyendo el transepitelial) y el hueso del paciente, permitiendo el establecimiento del ancho biológico suficiente y necesario (2,8 mm aproximadamente) en todo el perímetro de la restauración. A ello contribuyen muchas de las ya mencionadas modificaciones, como el uso de implantes Tissue Level que alejan el microgap del hueso; la colocación de elementos transepiteliales de titanio para prótesis de varios elementos; la utilización de implantes de posicionamiento subcrestal en combinación con conexiones cónicas y cambio de plataforma, que persiguen el mismo objetivo, y la más reciente utilización en implantes del concepto previamente aplicado sobre dientes y que recibe el acrónimo de BOPT.
 
Todas ellas pueden ser válidas si se manejan adecuadamente, pero donde casi todo el mundo falla es en el material que usamos para rellenar las chimeneas de acceso al tornillo de prótesis y que, generalmente, es un reservorio importante de bacterias patógenas, como ha evidenciado el estudio de Canullo recientemente.
 
Hasta hace poco no existía un material clínicamente testado para este fin. La mayoría de los dentistas usan o han usado algodón, cinta de fontanero, gutapercha o cera para este fin. Ninguno de estos materiales se ha validado para dicho uso y todos ellos han fallado a la hora de evitar el crecimiento bacteriano en la cámara del implante. Las bacterias allí alojadas producen toxinas que son expulsadas por el micromovimiento del transepitelial sobre el implante cuando recibe fuerzas tangenciales de masticación (Zipprich), contribuyendo a la contaminación del sulcus periimplantario y, eventualmente, iniciando un proceso patológico de inflamación y reabsorción ósea en pacientes susceptibles y situaciones de mala higiene.
 
Desde hace más de dos años disponemos de un producto (Silverplug, Documedica Suiza. Oral Direct España) consistente en unas barritas de silicona de grado médico impregnadas en Zeolite, una sal de plata no soluble en el medio oral que ha demostrado ser bactericida y capaz de mantener estéril la cámara del tornillo de prótesis. Silverplug es el único producto científicamente validado para el uso en chimeneas de implantes.
 
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