Usos y aplicaciones del IntraSpinTM L-PRF

El boosting biológico en la regeneración oral

  • Dr. Álvaro Farnós Visedo
  • 28 de Sep, 2017

Dr. Álvaro Farnós Visedo

Palabra clave: boosting, del verbo ingles to boost: potenciar o estimular.
 
Desde que Marx y coautores publicaron en 1998 el uso de concentrados plaquetarios y, en concreto, el plasma rico en plaquetas (PRP) en cirugía oral y maxilofacial1, la búsqueda de protocolos que acorten los tiempos de cicatrización y mejoren en calidad y cantidad la cicatrización de los tejidos orales, tanto duros como blandos, ha sido una constante. Posteriormente se han publicado otros protocolos, como el plasma rico en factores de crecimiento (PRGF) descrito por el doctor Eduardo Anitua en 1999, que proporciona buenos resultados en la cicatrización, sobre todo de los tejidos blandos2. Sin embargo, no fue hasta el año 2001 cuando J. Choukroun y coautores describieron, en su artículo publicado en francés3, el primer concentrado rico en plaquetas y leucocitos en una matriz de fibrina (L-PRF), que se considera el primer concentrado plaquetario de segunda generación, debido a la simpleza de su protocolo y a que es totalmente autólogo; es decir, no necesita añadir anticoagulantes como el citrato de sodio, no requiere calentamiento ni activador, como el cloruro de calcio o trombina bovina, y se obtiene en un único proceso de centrifugado, sin manipulación para crear la matriz de fibrina. Además, no sólo incorpora los factores de crecimiento normalmente encontrados en el PRP, sino que el L-PRF incluye también los factores de crecimiento y las citoquinas obtenidas de los leucocitos.
 
La rápida difusión y el interés generado por los concentrados plaquetarios de segunda generación –como el L-PRF– en cirugía oral y, por lo tanto, su llegada a un amplio número de clínicas odontológicas hacen necesaria una actualización y una revisión constante de la literatura, que nos permita maximizar el éxito de los resultados obtenidos mediante su incorporación a nuestros protocolos de trabajo quirúrgicos. El crecimiento exponencial de la información científica disponible, con un número actualmente superior a las 300 publicaciones, nos proporciona una gran cantidad de beneficios documentados y nos abre el abanico de posibles aplicaciones a cada vez más tipos de tratamiento dentro del campo de la odontología.
 
Características del IntraSpinTM L-PRF
 
La fibrina rica en plaquetas y leucocitos, o L-PRF, tiene como objetivo aumentar la carga total de reguladores solubles presentes en el sitio receptor y es dosis-dependiente; es decir, se necesita sobrepasar un umbral fisiológico en cuanto al número de células vivas en el cual se optimizan los procesos reparativos de manera significativa. Ésta es la razón por la que debemos colocar el máximo número de membranas o tapones en el sitio receptor.
Se obtiene mediante un proceso de centrifugado de la sangre del paciente, sin aditivos, como hemos explicado anteriormente. Durante el centrifugado, se produce una coagulación de la sangre de manera natural, generando un coágulo de fibrina que contiene aproximadamente un 50% de los leucocitos y un 97% de las plaquetas, las cuales se activan liberando sus factores de crecimiento y citoquinas pro y antiinflamatorias, quedando atrapadas en la malla de fibrina4. 
 
La desintegración gradual de los coágulos o membranas de L-PRF en el sitio a regenerar permite una liberación lenta al medio de factores de crecimiento (más de siete días en estudios in vitro), moléculas de adhesión y citoquinas pro y antiinflamatorias. Entre estos factores de crecimiento se describen: TGF-β1 (factor de crecimiento transformante β1), PDGF (factor de crecimiento derivado de las plaquetas), VEGF (factor de crecimiento vascular endotelial), EGF (factor de crecimiento epidérmico), FGF (factor de crecimiento fibroblástico) e IGF (factor de crecimiento insulínico), además de moléculas de adhesión como vitronectina y fibronectina, que también se liberan y tienen como función aumentar la proliferación, la adhesión y la función de los fibroblastos, los osteoblastos y las células mesenquimáticas, así como estimular la angiogénesis, la permeabilidad vascular y la reparación. Las citoquinas proinflamatorias liberadas, como la IL-1β, IL-6 y TNF-α, se encargan de modular la función de los linfocitos, macrófagos, monocitos, fibroblastos y células madre. La IL-4, por otra parte, es una citoquina antiinflamatoria que estimula la reparación de los tejidos y reduce los efectos de la inflamación5,6. 
 
Todos estos factores contenidos en el L-PRF modulan la respuesta inflamatoria reparativa y estimulan la quimiotaxis, aumentando la rapidez y eficiencia de la regeneración de tejidos, y a su vez se asocian a un menor dolor y edema posoperatorios7-9.
El L-PRF es un material de injerto autólogo, lo que elimina cualquier posibilidad de transmisión de enfermedades. Su consistencia gelatinosa favorece la estabilidad del coágulo y el material de injerto; además, acelera y produce la neoformación de tejido óseo10,11.
 
Las ventajas fundamentales del L-PRF son:
1.Es un protocolo simple y económico (menos de 1 euro por membrana o tapón).
2.Es rápido. Las membranas se preparan en 20 minutos y se mantienen a temperatura ambiente durante aproximadamente tres horas.
3.No contiene productos químicos añadidos y es 100% autólogo.
4.No hay necesidad de hornos, ni calentamiento de los preparados.
5.No existe la posibilidad de contaminación cruzada, ni tiene efectos secundarios.
6.Contiene gran cantidad de fibrina, plaquetas y leucocitos. Incorpora un 97% de las plaquetas y más de un 50% de los leucocitos del coágulo inicial6.
7.Protege la herida.
8.Proporciona un andamiaje idóneo para la migración y la proliferación celular.
9.Acelera la angiogénesis, la multiplicación de fibroblastos y osteo­blastos y mejora la cicatrización7,8.
10.Proporciona a la herida células pluripotenciales sanas.
11.Reduce el sangrado de las heridas: importante en pacientes anticoagulados.
12.Mejora la morbilidad posoperatoria, tanto el dolor como la inflamación.
13.Disminuye y en algunos casos elimina el uso de biomateriales.
14.Posee propiedades antibacterianas.
 
Protocolo de obtención del IntraSpinTM L-PRF. 
Membranas, tapones y PRF-Block
 
Comienza con la extracción de un número par de tubos de sangre de la vena cubital del paciente para que el tambor esté equilibrado en el proceso de centrifugado. Cada tubo contiene 9 ml y se puede extraer hasta un total de ocho tubos, uno por receptáculo en la centrífuga. El protocolo de centrifugado recomendado para la obtención de membranas y tapones con el sistema IntraSpinTM, de Intra-Lock, es de 2.700 rpm durante 12 minutos (que aumentará a 18 minutos en pacientes anticoagulados) (fig. 1).
Obtención de las membranas: tras el proceso de centrifugado, se procede a sacar los coágulos de fibrina de los tubos de ensayo. Éstos llevan adherida la serie roja y se realizará un leve raspado con una espátula para su separación (fig. 2). Liberados los coágulos de fibrina, incluyendo las plaquetas y los leucocitos, se van colocando sobre la bandeja perforada del kit Xpression™ (fig. 3). Posteriormente, se pone la lámina de presión y la tapa del kit para que, mediante una leve presión y a lo largo de aproximadamente cinco mi­nutos, el peso de la lámina y la tapadera del kit desalojen todo el exudado de los coágulos que quedará en el fondo de la bandeja, dejándolos preparados como membranas de aproximadamente 1 mm de grosor. Este exudado, que es rico en glicoproteínas, como la vitronectina, la fibronectina y la trombospondina, es idóneo para hidratar los materiales de injerto, ya que aporta factores de crecimiento con un vehículo natural a un pH apropiado y aglutinando las partículas de injerto para facilitar su manejo.
 
Obtención de los tapones: se sigue el mismo protocolo hasta que se separa mediante el raspado la serie celular roja. A partir de aquí, se posicionan los coágulos de fibrina en los receptáculos del kit Xpression™ para la fabricación de tapones y se comprimen con el émbolo proporcionado en la bandeja, de manera continua y suave, realizando la compresión de los mismos, retirando el suero y obteniendo los tapones que poseen una morfología idónea para su utilización en los alveolos posextracción.
 
Fabricación del PRF-Block: el protocolo de extracción sanguínea es común a los anteriores; sin embargo, al menos uno o dos tubos utilizados en este protocolo deben ser de serie blanca (no contienen el recubrimiento interior de sílice) y deben llenarse los últimos, ya que el tiempo de centrifugado utilizado es de tres minutos manteniendo las 2.700 rpm para estos tubos. El resto de los tubos de serie roja continúa con el protocolo de 12 a 18 minutos para la obtención de membranas o tapones.
 
Terminado el proceso de centrifugado, aspiraremos el fibrinógeno del tubo aún sin polimerizar con una jeringa estéril de 10 cc y una aguja de 18 a 21G (fig. 4). La fabricación de membranas de L-PRF continúa como se ha explicado anteriormente; tras unos cinco minutos en la bandeja, estarán listas para su utilización. Trocearemos las membranas con ayuda de unas tijeras Lagrange en pequeños trozos. Posteriormente, mezclaremos el biomaterial con las membranas troceadas y lo incorporaremos sobre una base de fibrinógeno (fig. 5). Al conjunto de componentes se le va incorporando más fibrinógeno y se le da tiempo para que progresivamente se vayan aglutinando. El ratio recomendado es de 0,5 g de biomaterial por dos membranas de LPRF. Pasados unos minutos, el bloque se habrá conformado y tendrá una consistencia suficiente como para manipularlo con pinzas y llevarlo a la zona quirúrgica que nos interese (fig. 6). 
 
La repercusión del protocolo de centrifugado y la centrífuga
 
Cada sistema de centrifugado posee unas características distintivas, es decir, el protocolo de centrifugado y las características de la centrífuga difieren ampliamente de un sistema a otro. Los protocolos de centrifugado varían en cuanto al tiempo y al número de revoluciones por minuto. Dentro de las características de la centrífuga, difieren algunos parámetros como la inclinación del tubo en el tambor, el radio desde el tubo al eje central de rotación, la velocidad de arranque y frenado y la vibración durante el centrifugado, entre otros aspectos. Por lo tanto, el producto final resultante de cada sistema diferirá de los otros12. 
 
Macroscópicamente, todos los sistemas de centrifugado proporcionan un coágulo de la serie blanca y una membrana relativamente similares, aunque pueden diferir en el tamaño y la consistencia inicial. Las principales diferencias se observan al microscopio electrónico de barrido (SEM), cuando se analiza la integridad de las células (en muchos sistemas dañadas o totalmente destruidas), la distribución de éstas y la estructura tridimensional de la fibrina. 
 
La literatura disponible demuestra que hay cuatro factores fundamentales que influyen en el resultado de la fabricación del L-PRF: la centrífuga, los tubos de recolección de sangre, las fuerzas g y el tiempo de centrifugado. La mayoría de los estudios en la literatura sobre L-PRF consideran los mismos parámetros utilizados en el protocolo de IntraSpinTM (Intra-Lock Iberia). Cualquier variación en el protocolo crea un producto similar en apariencia al L-PRF, con una firma biológica específica que debe ser segura, eficaz y estar probada13. 
 
La importancia de los macrófagos y la superficie del implante en la oseointegración 
 
La oseointegración en los implantes engloba dos vías de formación ósea. La primera es la osteogénesis por contacto que se produce por el reclutamiento y la migración de células osteogénicas sobre la superficie del implante y que crecen por aposición sobre su superficie hacia la de la osteotomía. La segunda es la osteogénesis a distancia que representa el hueso formado de nuevo sobre la superficie de la osteotomía y que crece hacia la superficie del implante. Cuando predomina la osteogénesis por contacto o la formación de hueso sobre el implante en el proceso de oseointegración, los estudios demuestran que se produce una integración más rápida y con una mayor cantidad de contacto hueso-implante14. 
 
Cómo se produce esta formación de hueso “de nuovo” sobre la superficie inerte de un implante no está del todo aún definido, pero sí hay dos parámetros que parecen tener bastante importancia en el proceso: la superficie del implante y la diferenciación de los macrófagos a M2 o reparativos. Los macrófagos son células del sistema inmune que provienen de los monocitos, un tipo de leucocito contenido en el L-PRF, dependiendo del medio en el que se encuentren los macrófagos diferencian en M1 (macrófagos destructivos) o M2 (macrófagos reparativos o regenerativos). Una vez diferenciados en M2, los macrófagos liberan interleucinas, citoquinas, factores de crecimiento como el VEGF y BMP-2 que atrae osteo­blastos por quimiotaxis16. 
 
Estudios recientes en el modelo animal ponderan la importancia de los macrófagos en las primeras fases de formación ósea sobre la superficie del implante y ponen en valor la importancia de que las superficies de implantes sean hiperhidrofílicas y con una microtopografía a niveles nanométricos. En una comparativa de dos superficies, la primera con un grabado ácido dual disponible en el mercado en varias casas comerciales (únicamente microtexturizada) y una segunda superficie denominada OsseanTM (microtexturizada y nanotexturizada), se pudo comprobar que el efecto sinérgico entre el L-PRF y la superficie OsseanTM con una estructura nanotexturizada produjo una mayor cantidad de hueso alrededor de implantes colocados de forma inmediata posextracción15.
 
Usos y aplicaciones del IntraSpinTM L-PRF
 
El abanico de situaciones clínicas en las que está indicado y documentado el uso de L-PRF es cada vez mayor. Por concepto, sus indicaciones comprenden cualquier procedimiento que realicemos en la cavidad oral y que requiera un proceso de cicatrización.
 
El L-PRF se ha utilizado con resultados óptimos mejorando los procesos de cicatrización normales y hay referencias en la literatura de procedimientos como la preservación alveolar17,18, la elevación de seno atraumática19-21, la elevación de seno mediante antrostomía21-24, los implantes inmediatos posextracción, la regeneración ósea24, en su uso como injertos para cubrir recesiones por tunelización en periodoncia y en el tratamiento de defectos periodontales y de furca25-27, en procedimientos endodónticos28 y para solventar osteonecrosis por biofosfonatos29. Además, debido a la popularización del uso del L-PRF, se han propuesto otros usos con aparente éxito clínico, pero aún pendientes de su validación científica, como puede ser la utilización del L-PRF en el tratamiento de la periimplantitis o su uso para la conformación de bloques mixtos, entre otros.
 
Dentro de los usos teóricos del L-PRF están los pacientes radiados en los maxilares. Este tipo de pacientes posee una baja vascularización de los tejidos, una densidad ósea muy baja y una capacidad de cicatrización disminuida. El L-PRF fomentará la angiogénesis desde etapas muy tempranas en la cicatrización y ayudará a mejorar la densidad y la formación óseas. Podemos mezclar el L-PRF (fig. 7) con el hueso sintético para darle celularidad, además utilizamos L-PRF como membrana (fig. 8) para prevenir la invaginación del tejido blando en el injerto a través de la ventana de la antrostomía. Debido a la resección parcial del maxilar en el paciente, trabajamos en la colocación de cinco implantes en el lado izquierdo y, tras un periodo de integración de ocho meses (fig. 9), se rehabilita al paciente con una prótesis hibrida parcial que tiene en extensión, sobre la zona de la hemimaxilectomía, una serie de piezas que, aunque están fuera de la función masticatoria, ayudan a dar soporte labial y una apariencia estética muy favorable (fig. 10).
 
Otro uso frecuente en nuestro centro es la utilización del L-PRF como material de relleno en las quistectomías (fig. 11). Tras la decorticalización para obtener acceso a la cavidad quística (fig.12), se procede a su retirada, en este caso debido a la adherencia del saco quístico no se pudo sacar con su contenido íntegro (fig. 13). Tras lavar la cavidad (fig.14) con el exudado obtenido en la fabricación de las membranas, se rellena con ocho membranas (fig.15). El uso del L-PRF nos proporciona unos posoperatorios prácticamente asintomáticos y, tras cuatro meses de evolución, podemos ver en el corte central que la lesión está prácticamente osificada (fig. 16).
 
Por último, mostraremos un caso de fractura de la pieza 21 con pérdida parcial de la tabla anterior (fig. 17). Tras la extracción de la pieza (fig. 18) y el legrado del alveolo, procedemos a colocar un implante Intra-Lock con rosca Blossom y superficie nanotexturizada OsseanTM, impregnado en L-PRF (fig. 19). Esta impregnación nos beneficiará en la velocidad de integración del implante y en la cantidad y calidad del hueso en contacto con la superficie del implante (fig. 20). Además, rellenamos el espacio hasta la tabla vestibular con membranas de L-PRF y colocamos un provisional inmediato (fig. 21). La sinergia entre el tipo de rosca, la nanotexturización de la superficie del implante y el L-PRF nos proporciona una buena regeneración de los tejidos y un tiempo de espera libre de contratiempos hasta la fase de rehabilitación protésica (fig. 22).
 
Debido a la rápida aceptación de esta técnica por su simplicidad y resultados, sus aplicaciones están aumentando rápidamente. Necesitaremos protocolos estrictos de trabajo y estudios científicos que avalen estas evidencias clínicas para seguir avanzando en la dirección correcta.
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