Diseño de pilares CAD-CAM con perfil de emergencia constante e inserción única

  • Dr. Carles Gargallo Gállego
  • 30 de Oct, 2017

Dr. Carles Gargallo Gállego

Introducción
 
El tratamiento con implantes y su posterior rehabilitación mediante técnicas CAD-CAM ha supuesto una revolución tecnológica y ha transformado nuestra práctica diaria totalmente. El uso habitual de restauraciones CAD-CAM mejora ostensiblemente la calidad de nuestros tratamientos y nos permite controlar el proceso de fabricación de todas ellas mediante diseños virtuales y flujo digital. Unidas a estas técnicas aparecen tendencias como el concepto “One abutment one time”, que pretenden evitar la rotura hemidesmosómica que producen nuestros aditamentos con su constante “inserción– desinserción”, para así mejorar la estabilidad de los tejidos blandos alrededor de los implantes. También la colocación tridimensional de nuestro implante es puesta en cuestión, existiendo protocolos de inserción (subcrestal, paracrestal, tipo tissue level) e incluso tratamientos específicos mediante láser para mejorar la adhesión del tejido blando a nuestras restauraciones y provocar el mejor sellado posible para evitar infiltración bacteriana.
 
Así pues, el tratamiento implantológico se regirá por múltiples variables. En función de éstas, deberemos seleccionar el tipo de tratamiento y los materiales que se ajusten mejor a nuestra filosofía de trabajo.
 
El objetivo de este artículo es mostrar cómo aplicar un protocolo de trabajo con implantes de conexión cónica indexada, idóneamente con colocación subcrestal de 2 mm, con restauraciones CAD-CAM que presentarán el perfil subcrítico subcrestal y que, por tanto, deberán crear un perfil de emergencia exacto. Todo ello unido al concepto de la mínima desinserción posible de aditamentos durante el proceso.
 
Aplicando este protocolo mejoraremos la calidad de nuestros tratamientos y aumentaremos la satisfacción de nuestros pacientes, ya que disminuiremos el número de visitas e intervenciones que le realizaremos. Todo esto repercutirá positivamente en nuestra clínica diaria.
 
Presentación del caso
 
Como ya hemos advertido, el tratamiento implantológico se rige por múltiples variables que nos obligan a realizar un diagnóstico preciso e individualizado de cada caso. Muchos son los parámetros a controlar y diagnosticar correctamente: necesidad del paciente, situación de tejidos blandos y duros, correcta planificación 3D del caso, elección de sistema de implantes adecuado, tipo de colocación del implante y posterior restauración CAD-CAM. Sin olvidar otros parámetros que influirán directamente en el tratamiento, tales como la habilidad y la experiencia del operador, la higiene y motivación del paciente, así como sus posibilidades económicas y expectativas. 
 
A continuación, se presentan dos casos, desde el diagnóstico hasta su finalización, en los cuales se describe, paso a paso, el proceder del tratamiento con la idea de restaurar, mediante CAD-CAM subcrestal, la pieza afectada y se muestra su evolución a los dos años de tratamiento.
 
Caso 1:Paciente de 38 años, sin antecedentes de interés. 
Movilidad de las piezas 85/75 con agenesia de 45/35.
Periodonto normal y buena higiene oral (figs. 1 y 2).
 
Caso 2:Paciente de 48 años, sin antecedentes de interés.
Fractura vertical de la pieza 15.
Periodonto grueso y mala higiene oral (fig. 3).
 
Plan de tratamiento y desarrollo
 
Caso 1
 
Mediante planificación 3D (Dentsply Sirona, Alemania), se plantea la extracción de las piezas 85/75 con colocación inmediata de implante. El modelo utilizado es un Axiom Px de 4,6 x 12 mm (Anthogyr, Francia).
 
Entre las características de este implante destacan su conexión cónica de seis grados, con un indexado apical trilobular para estabilizar el aditamento, si lo creemos conveniente; un grabado de superficie total con una colocación subcrestal de 1 mm como mínimo, con lo que el implante queda subóseo, y un cambio de plataforma integrado con un módulo de cresta de conicidad invertida. Su macrodiseño presenta un tipo de espira indicada especialmente para implantes posextracción y huesos blandos (fig. 4).
 
En este caso, se colocará el implante 2 mm subcrestal para favorecer el crecimiento de tejido óseo sobre el implante y alejar la zona crítica de la conexión de la zona paracrestal, evitando así la proliferación bacteriana producida en otros sistemas que no presentan conexión cónica y que colocan el implante paracrestal. Asimismo, con esta colocación favorecemos el diseño del perfil de emergencia de la pieza restaurada, pues será más progresivo (fig. 5).
 
Previamente al día de la cirugía, hemos tomado registros para fabricar una cubeta individual perforada, ya que intentaremos tomar impresión de la posición del implante el mismo día de la cirugía, para así no tener que desinsertar aditamentos en próximas visitas. Este paso puede realizarse pasado el periodo de osteointegración si lo preferimos o tenemos dudas de la estabilidad gingival del tratamiento.
 
Tras la extracción de la pieza 85, se coloca el implante con un torque de inserción de 40 Nw, se opta por no rellenar el gap del alveo­lo y se coloca un pilar de cicatrización de 6 mm de diámetro por 4,5 de altura.
 
Repetimos la operación en la pieza 75 colocando un implante Axiom de 4 x 12 mm y torque de 40 Nw. El pilar de cicatrización seleccionado es de 5 mm de diámetro y 3,5 mm de altura. En este caso, se procede al relleno del alveolo con pasta Putty (Osteobiol) hasta rebasar tejidos blandos (figs. 6 a 8).
 
Tras el periodo de osteointegración de tres meses, procedemos a la toma de impresión con pasta rígida tipo Poliéter (Impregum Penta, 3M). La maduración del tejido blando es formidable y podemos apreciar claramente que hemos respetado el espacio biológico necesario para una correcta maduración del tejido blando (figs. 9 y 10).
 
Se feruliza a ambos lados del transfer de impresión con Triad Gel fotopolimerizable a pequeños incrementos. Es importante mantener este producto refrigerado y sólo utilizarlo en ese momento para que no se fluidifique demasiado con la temperatura ambiente.
 
Diseño del pilar CAD-CAM subcrestal
 
Paso 1:
 
Con la metodología clásica, el vaciado del modelo de trabajo se lleva a cabo con abundante silicona rosa blanda alrededor del transfer de impresión y la réplica del implante, para así facilitar su remoción del modelo y realizar la lectura en laboratorio con un scan body evitando interferencias y errores de escaneado. Esta metodología es muy válida siempre y cuando nuestro implante se coloque paracrestal, ya que el pilar CAD-CAM sólo realizará un trayecto gingival y podrá comprimir más o menos, según el diseño, el tejido blando circundante (fig. 11).
 
Pero si nuestro implante se encuentra subcrestal 2 mm, parte del vaciado con silicona rosa se corresponderá con tejido duro que se encuentra por encima de nuestro implante, y parte de la silicona rosa será de tejido blando propiamente dicho.
 
El tejido óseo, por norma, no debe presionarse, así que nuestro pilar deberá adaptarse fielmente a la zona donde transcurra junto al hueso, para luego realizar compresión de tejidos blandos en su parte más coronal. Así pues, gran parte del contorno subcrítico del pilar se encuentra en el hueso y sólo el margen (contorno crítico del pilar ) y el tercio coronal se hayan en el tejido blando (fig. 12).
 
Para conocer exactamente cuál es el perfil de emergencia que tenemos y poder copiarlo sin temor a que nuestro pilar no penetre correctamente en la zona subcrestal, los pilares de cicatrización son la base sobre la cual diseñamos el pilar. Toda la gama Anthogyr presenta lo que denominamos el “perfil de emergencia constante entre aditamentos”, es decir, todos los pilares estándar, de cicatrización, Locator, etc. se corresponden al pilar de cicatrización que nosotros empleemos. Tan sólo debemos informar al centro de fresado del pilar de cicatrización que tenemos en la boca y que creemos que marca bien la altura gingival, para que el centro de fresado de Anthogyr (Simeda) lo utilice como base sobre la cual diseña un pilar de titanio fresado, manteniendo exactamente el mismo perfil de emergencia que tenemos en la boca y asegurando de esta manera el correcto asentamiento de nuestro pilar CAD-CAM sin interferencias del hueso.
 
Una vez superados los dos tercios apicales constantes en emergencia, podemos diseñar el pilar en el tercio coronal a placer, dando el mayor soporte posible a los tejidos blandos y a la pieza superior que, idónea­mente, será cemento-atornillada para una cementación extraoral.
 
El diseño del pilar se realiza por ExoCad y el clínico puede comprobarlo mediante un sencillo PDF interactivo que puede recibir para dar el visto bueno al trabajo.
 
El pilar deberá realizar una proyección de los márgenes distal-mesial hacia los puntos de contacto. El perfil de emergencia pasará de ser cóncavo en los dos tercios apicales, para favorecer la aposición ósea, a ser convexo en el tercio coronal, para realizar la proyección mencionada hacia los puntos de contacto y extenderse hacia los lados para dar el mayor soporte posible al tejido blando y la corona superior, así como para cerrar espacios y evitar en lo posible el acúmulo de alimentos en la zona interproximal (figs. 13 y 14).
 
Una vez validado el diseño del pilar, escogeremos el material de fabricación. Se recomienda un pilar de titanio fresado para garantizar el mayor ajuste posible entre el implante-pilar al utilizar el mismo material. Ésta es otra de las razones por la cual nuestra prótesis debería ser cemento-atornillada a ser posible, ya que podremos elegir el material de la corona superior independientemente de comprometer el ajuste del material en la conexión.
 
Paso 2:
 
El centro de fresado de Anthogyr (Simeda) nos envía el pilar fresado junto con el tornillo “virgen” de colocación. Al llegar a la clínica, y antes de mandarlo a nuestro laboratorio de referencia para que confeccione la corona superior, cambiamos el tornillo por el que nos suministra la casa comercial y que se adjunta con la réplica del implante. Ésta es una gran ventaja, pues aseguraremos que nuestro tornillo sea “virgen” y esté sujeto a una sola inserción y un único torque (fig. 15).
 
El laboratorio confecciona la corona y el clínico la chequea en el modelo junto al pilar y en la boca sin el pilar. En la boca comprobaremos que el color y las formas sean las adecuadas, pero sin desinsertar en ningún momento el pilar de cicatrización colocado el día de la cirugía. La corona se asienta bastante bien en la boca, ya que está hueca por dentro al no estar el pilar fresado colocado (figs. 16 y 17).
 
Cuando el clínico considere que el trabajo ya está preparado para ubicarlo en la boca, procederá al cementado extraoral del conjunto corona-pilar con un cemento de resina dual y, tras un pulido y control extraoral, se insertará todo el conjunto a través del orificio de la corona como si de una corona atornillada directa a implante se tratara (figs. 18 y 19).
 
El torque de inserción es de 25 Nw y podemos observar cómo el pilar se introduce sin apenas molestias para el paciente y sin interferencias con el hueso presente (fig. 20).
 
En la pieza 75 se repite el mismo proceso, pero añadiendo al diseño 3D una técnica de doble escaneado para mejorar espacialmente el diseño del pilar (figs. 21 y 22). La pieza se coloca en la boca de igual manera: cemento-atornillada a 25 Nw.
 
Se muestra la evolución a los dos años poscolocación en las figuras 23 a 26.
 
 
Caso 2
 
Un paciente acude a la consulta de urgencia por dolor en la pieza 15. En la exploración se observa fractura vertical de dicha pieza y déficit general de higiene oral (figs. 27 y 28).
 
Se realiza entonces un tratamiento periodontal de urgencia y se planifica la colocación de un implante mediante TAC 3D (Dentsply Sirona, Alemania), tras extracción de la pieza 15. El paciente descarta modelado gingival desde el día de la cirugía (fig. 29).
 
Realizamos una extracción cuidadosa de la pieza 15 y colocamos el implante Axiom Px 4 x 12 mm (Anthogyr, Francia) posextracción y flapless para intentar mantener los tejidos blandos lo más estables posible. Rellenamos el gap nuevamente con pasta Putty (Osteobiol, Italia) y colocamos un pilar de cicatrización para definir el perfil de emergencia de inicio (fig. 30).
 
El pilar de cicatrización es de 4,5 mm de altura. Esta medida es la más utilizada habitualmente si nuestra colocación del implante es marcadamente subcrestal. Idóneamente, en este paso podemos optar por tres opciones sin aplicar carga inmediata:
 
1.Mantener el pilar de cicatrización tal cual lo hemos insertado.
 
2.Realizar una modificación del pilar de cicatrización a la altura del contorno paragingival, para dotarlo de mayor volumen y crear un perfil de emergencia más personalizado y acorde a la pieza a restaurar. Esta modificación puede realizarse con composite u otros materiales (fig. 31).
 
3.Aplicar flujo digital de inicio diseñando y fresando un pilar de cicatrización colocado el mismo día de la cirugía, normalmente con base de titanio y PMMA, para posteriormente trasladar este diseño digitalmente a la pieza definitiva (Técnica DAP, doctor Carlos Repullo).
 
Tras un periodo de osteointegración de tres meses, se procede a la toma de registros. Especialmente útil es en este paso el poseer un sistema que mantenga los perfiles de emergencia iguales entre aditamentos, ya que de esta manera el colapso gingival que se puede producir al preparar el campo y la ferulización con transfer de impresión se minimiza y el paciente no nota molestias con el cambio y la introducción de diferentes aditamentos en el caso de optar por la opción 1 de pilar de cicatrización.
 
Al aplicar el Triad Gel, debemos extenderlo hasta los puntos de contacto de las piezas colindantes para conseguir un doble bloqueo antirrotacional del transfer de impresión de cubeta abierta en el momento del atornillado posterior de la réplica en la impresión. Así, el transfer queda bloqueado por la conexión indexada del implante y por las piezas. No es necesario que el Triad Gel ferulice todo el trayecto hasta gingival del transfer, sino que es preferible que la pasta de poliéter se introduzca por debajo para evitar, en casos de ejes de inserción desfavorables, la desinserción del Triad a la altura de las troneras (figs. 32 y 33).
 
Tras el atornillado de la réplica en la impresión, colocaremos silicona rosa en la misma clínica (Gi-Mask, Heraus Kulzer), recordando extendernos más allá de la conexión réplica-implante hacia apical por el motivo descrito en el caso anterior. En caso de que tengamos pensado aplicar un contorno crítico amplio y compresivo, se recomienda también vaciar los extremos mesial-distal de la impresión con silicona rosa para evitar que el futuro pilar, dada su amplitud, no pueda insertarse correctamente en el modelo por interferir con el yeso mesial-distal (fig. 34).
 
El siguiente paso es el diseño virtual del pilar aplicando el perfil de emergencia del pilar de cicatrización (4 x 4,5 mm). En caso de que, por la posición del implante, no se permita una prótesis cemento-atornillada estéticamente viable y debamos optar por una prótesis cementada, recomendamos colocar los márgenes distal y lingual del pilar CAD-CAM ligeramente supragingivales para minimizar los posibles problemas de una cementación bucal. Es decir, en todas aquellas zonas donde no exista afectación estética, los márgenes no tienen por qué quedar camuflados subgingivalmente.
 
Al recibir el pilar y la corona, y tras realizar los controles pertinentes, cambiaremos el tornillo de laboratorio por el definitivo. Es recomendable realizar la cementación extraoral con el tornillo ya insertado, ya que de esta forma el diámetro de la chimenea de la corona podrá ser menor si lo deseamos y el tornillo se convierte en un “tornillo cautivo”. De este modo, su afectación estética y posterior sellado con material definitivo será menor y disminuiremos la posibilidad de perder el tornillo accidentalmente. Es imprescindible comprobar que el destornillador penetra limpiamente a través de la chimenea sin ningún tipo de fricción en sus paredes, para que el control del torque sea más fiable y no generemos tensiones en la corona al atornillar, que podrían provocar su descementado del pilar (figs. 35 y 36).
 
Colocamos la pieza atornillada a 25 Nw sin anestesia. En las figuras 37 y 38 se muestra la evolución a los dos años.
En caso de que realicemos un contorno crítico amplio con una compresión del tejido blando notable, es muy posible que el conjunto pilar-corona no penetre adecuadamente y se dificulte la inserción de la pieza. En estos casos, se recomienda realizar unas descargas a espesor parcial en la línea centro del tejido blando para abrirlo y permitir entonces la inserción de la prótesis. Con este procedimiento todavía aumentaremos la cantidad de tejido blando vestibular de la prótesis mejorando su perfil de emergencia. Cabe destacar que es muy recomendable suturar el tejido blando con sutura reabsorbible de 6/0 para dañar mínimamente los tejidos y estabilizar el tejido en la posición deseada y que no se colapse (figs. 39 a 41).
 
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