Autismo en el sillón odontológico

  • Ana González González
  • 30 de Nov, 2017

Ana González González

Definición

La definición de autismo es incomprensible si no se abarca el espectro autista, estudiado en 1979 por Lorna Wing y Judith Gould. Estas autoras descubrieron que dentro de la sociedad autista existían distintos grados. Su estudio sirvió como base para alcanzar la posterior definición. Establecieron que el autismo estricto es sólo una serie de síntomas, pero se puede asociar a otras patologías y, además, a distintos niveles intelectuales. A su vez, también definieron que los signos autistas pueden acompañar a otras deficiencias o trastornos del desa­rrollo sin ser necesariamente autismo.

A partir de estas dos bases, dividieron el autismo en cuatro subgrupos que se han mantenido por otros autores en sucesivas revisiones, siendo Beglinger y Smith los que apoyan la diferenciación en tres factores: retraso en el desarrollo, alteración social y conducta repetitiva (esquema 1).

Otro autor, Rivière, llegó a definir seis dimensiones que se verían alteradas en distinta medida, en relación a varios parámetros, para determinar los diferentes grados del autismo: el retraso mental, la gravedad, la edad, el sexo, la eficiencia del tratamiento y el apoyo familiar.

Finalmente, en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-V) se propone una última revisión del espectro autista, declarando que, para considerar que se sufre el trastorno, se debe poseer la siguiente situación clínica: dificultad en la comunicación e interacción social, comportamientos verbales o motores inusuales, repetitivos o restringidos y una manifestación de estos signos en edades tempranas.

Hoy en día, la OMS define el Trastorno del Espectro Autista (TEA) como un grupo de afecciones caracterizadas por algún grado de alteración del comportamiento social, la comunicación y el lenguaje, y por un repertorio de intereses y actividades restringido, estereotipado y repetitivo que se manifiestan en los primeros cinco años de vida.

Como consecuencia de haber pacientes que se escapaban de estos parámetros de clasificación, Botting y Conti-Ramsden establecieron nuevos marcadores para diferenciar varios trastornos que tenían puntos en común con el autismo, pero no se podían considerar dentro de este espectro. Entran en contacto el trastorno específico del lenguaje, el trastorno pragmático del lenguaje y el trastorno del espectro autista. Esto se debe a que se ven implicados la estructura del lenguaje y su adquisición, lo cual se relaciona con el coeficiente intelectual, el uso social de este lenguaje y los intereses del afectado (esquema 2).

Diagnóstico precoz: signos y síntomas

La detección precoz del autismo implica interés científico y, a la vez, asistencial. Se busca conocer cómo surge esta patología, es decir, cuáles son los signos de origen. En el diagnóstico precoz, mucha de la responsabilidad recae tanto en los padres como en los profesores. Son los que más conviven con el niño y los que ven el comportamiento y pueden realmente evaluarlo.

En la actualidad, se puede diagnosticar el trastorno autista a partir de los dos años con fiabilidad. Antes de esta edad sólo cabe la sospecha, ya que además puede ser otro tipo de trastorno.

El diagnóstico precoz es útil para establecer un tratamiento y una atención terapéutica cuanto antes para que el pronóstico sea mejor, ya que cuanto más temprana sea la edad más plasticidad tendrá el cerebro del niño. Además, también es aplicable a la investigación sobre el espectro autista y su etiología.

Para la detección precoz del autismo, se ha designado una serie de signos o conductas que deben causar la sospecha y analizarse. En el caso de otras alteraciones neurológicas, los síntomas siempre estuvieron más claros, pero al ser el trastorno autista un espectro con varios grados de gravedad y ser un síndrome conductual, el diagnóstico es más difícil de determinar.

Los sistemas de diagnóstico precoz se basan en los cribados conductuales, que han mejorado mucho gracias a conocer la etiología del autismo. Se recomienda que en las consultas rutinarias de pediatría se pregunte a los padres por las capacidades comunicativas y sociales de los niños desde el nacimiento hasta los dos años.

Los signos clínicos en los que se basa la detección del autismo temprano son de carácter conductual y biológico. Los indicadores de comportamiento son a su vez de tipo social o emocional, comunicativo o simbólico y atencional o sensoriomotor.

Entre los signos emocionales destacan el escaso contacto ocular, la poca expresividad, no responder a su nombre, una limitada regulación emocional y escasas expresiones afectivas, poca empatía y falta de interés en los demás.

Las conductas comunicativas son la vocalización y gesticulación escasas y tardías, no señalar para pedir algo, no compartir los intereses con los demás, que a su vez son reducidos y poco variados, y retraso en la adquisición del lenguaje receptivo y expresivo. A esto se suma no reconocer bien las caras, según el nivel de retraso asociado, y el habla suele ser repetitiva e incoherente, demostrando falta de comprensión.

La capacidad de atención afecta a las conductas repetitivas y a los intereses restrictivos de los niños; además, se coordinan mal, no se molestan en explorar, les cuesta orientarse y la activación de la respuesta sensorial es anormal.

Todos los signos conductuales van evolucionando en gravedad y complejidad desde los 12 meses, cuando puede empezar a notarse la anormalidad, hasta los dos años (tabla 1).
Los indicadores biológicos son, en definitiva, biomarcadores relacionados con la aparición de los síntomas del trastorno o que, de alguna manera, los predicen. Estas sustancias se relacionan con la susceptibilidad o con la herencia fenotípica.

Los biomarcadores actualmente propuestos son la serotonina elevada en plasma; la disfunción mitocondrial de linfocitos; la observación, mediante resonancia magnética, de una alteración en el tamaño de las regiones del cerebro y también de hipofunción en la conexión, la macrocefalia detectada en pruebas de cefalometría y los movimientos anómalos de ojos.

La exploración de los signos menos costosos se realiza como método de cribado en las consultas de pediatría de atención primaria. Se considera prevención primaria por estar dirigida a toda la población de niños de entre uno y dos años.

Para la detección precoz se han determinado estos cribados como herramientas útiles para el diagnóstico. También ha sido muy beneficioso el conocimiento de los síntomas tempranos. Es por esto que se han establecido distintos modelos de cribado para la prevención primaria (toda la población) y la prevención secundaria o el diagnóstico precoz (pacientes con sospecha de autismo).

Los modelos son distintos según los autores y difieren en los parámetros de duración de la prueba, edad de aplicación, sensibilidad y especificidad. El más completo del primer nivel de prevención es el de Barbaro y Dissanayake, ya que presenta altos niveles de sensibilidad y especificidad, y es aplicable desde los ocho hasta los 24 meses de edad; además, es corto en duración: sólo cinco minutos. El nombre abreviado es SACS (The Social Attention and Communication Study). En el segundo nivel de prevención, para el diagnóstico precoz definitivo, el más útil es el modelo CARS (Childhood Rating Scale) de Schopler, Reichler y Renner. Se usa en niños mayores de dos años, la duración es de 15 o 20 minutos y los resultados de sensibilidad y especificidad son superiores al 85%.

Diagnóstico diferencial con otros trastornos

El autismo, a diferencia del retraso mental, no muestra tanta alteración médica ni neurológica y la respuesta motora es más cercana a la normalidad. Un ítem significativo que puede diferenciar al autismo del retraso es la reacción extraña a los sonidos. Los niños con trastorno desintegrativo de la infancia presentan mayor afectación a este estímulo que incluso los autistas sin lenguaje (subgrupo I).

Los niños con autismo presentan un perfil desigual y una afectación más grave en los dominios sociales y de comunicación cuando se comparan con los niños con trastorno del lenguaje. Las estereotipias, el aislamiento y el escaso contacto ocular son los síntomas más diferenciales. Los niños autistas muestran graves dificultades para integrar la información de diferentes contextos, por lo que memorizan cada una de las reglas o de los detalles visuales de cada situación a la que se enfrentan. Otro problema con el lenguaje es que lo interpretan textualmente, no comprenden las frases hechas.

Los niños autistas, a diferencia de los demás menores con trastornos, no tienen la capacidad de la imitación, es decir, no aprenden a través de ella. También los diferencia que no tienen un sentimiento de vergüenza social, por eso, a medida que van creciendo, no abandonan los comportamientos de la primera infancia. Un ejemplo es ver a personas maduras con enfados que serían típicos en un niño de cinco años. Son inevitables para este tipo de pacientes, ya que es su manera de expresar la frustración que sufren al verse incapaces de realizar algo. A esto se le suma que no comprenden los convencionalismos sociales, tales como saludar al entrar en un lugar.

Afectación bucodental

Desde el punto de vista dental, se recomienda encarecidamente que se realicen revisiones de la boca en niños, aún más si éstos tienen requerimientos especiales.

Pese a ello, en pacientes y niños con autismo, que poseen múltiples afecciones médicas, pueden pasarse por alto las patologías dentales, debido a la prioridad en el tratamiento de otros problemas. A causa de esta cantidad de procesos médicos asociados al autismo, se requiere una primera revisión de su boca nada más salir los dientes temporales y no cuando se tenga patología (como piensan muchos padres). En esta primera consulta deben tomarse todas las medidas de prevención necesarias y educar para la salud dental de forma apropiada, ya que son pacientes muy difíciles de tratar.

Muchos niños con necesidades especiales tienen una pobre salud oral. A veces, esto se debe a la falta de acceso a la atención odontológica y, en otros casos, es por la ausencia de cooperación por parte del paciente para promover su salud oral. Esto último puede deberse a la falta de entrenamiento que reciben los dentistas para enfrentarse a estas situaciones, o al mal comportamiento y la falta de cooperación por parte del niño. Los pacientes con autismo suelen tener un menor nivel educacional, lo que puede conllevar un peor conocimiento de la educación para la salud dental.

Los pacientes con Trastorno del Espectro Autista no presentan ninguna característica dental específica, ni en el tejido blando ni en el tejido duro de la boca. Aunque el TEA está asociado a determinadas conductas que alteran la salud oral (bruxismo, disminución de funciones motoras que ocasionan problemas para tragar la comida, consumo de fármacos, etc.), los estudios muestran una baja incidencia de caries en este grupo de pacientes.

Una de las cosas que se observan es que los dientes que más se ven afectados en este tipo de pacientes son los del sector anterior, por las caídas y los golpes que tienen en su día a día. Esto se relaciona con problemas en el caminar y con la falta de preocupación que pueden presentar estos pacientes en determinadas situaciones, lo que incrementa su vulnerabilidad.

Por lo demás, no existen patologías dentales asociadas al TEA (exceptuando maloclusión), presentando patologías orales debido a tratamientos o problemas asociados. Por tanto, se ha de prestar atención a estas lesiones a fin de saber si han sido causadas por conductas autolesivas o por motivos externos, como puede ser el maltrato, sobre todo el infantil. Entre estas lesiones, las más habituales son luxaciones, hematomas y quemaduras. Es por esto que la labor del odontólogo puede ir más allá del tratamiento de la patología y por ello, ante un caso como éste, el profesional debe protegerlo y comunicarlo a la autoridad competente, según recoge el artículo 22 del código deontológico dental.

Los tratamientos farmacológicos de las personas con autismo pueden incluir diferentes medicamentos (como los que tratan la ansiedad, el insomnio, el déficit de atención o el estado anímico) que influyen en el flujo normal de saliva. Esta afectación de la saliva puede inducir un aumento en la formación de las caries. El flujo salival anormal puede deberse también al estrés de estos pacientes en su día a día. Además, estos fármacos conllevan cambios hormonales que afectan a las encías.

Los fármacos prescritos con más frecuencia son los antipsicóticos y ansiolíticos. Éstos pueden afectar a la salivación y favorecer la formación de placa bacteriana y caries. La hiposalivación conlleva la aparición de úlceras orales, retraso en la cicatrización e hiperplasia gingival.

Muchos de estos pacientes requieren asistencia en la técnica de cepillado, en la higiene dental en general y en la dieta. Los afectados sienten preferencia por ciertos sabores y comidas (dulces o pegajosas). Debido a la dificultad de tragar por la falta de saliva y problemas musculares, mantienen la comida en la boca durante más tiempo.

Los niños suelen realizar menos comidas al día, pero también llevan a cabo menos cepillados diarios, lo que produce una gingivitis y problemas de periodontitis de forma más marcada que en los pacientes sin este trastorno. Los casos de gingivitis y periodontitis son más prevalentes en niños con TEA en comparación con el grupo de control. Por eso mismo, ciertos autores señalan que el tratamiento periodontal, las técnicas de higiene oral y la nutrición deben ser cuestiones enseñadas y procuradas en las revisiones con este tipo de pacientes.

El bruxismo está presente en el 50% de los casos.

Tratamiento en la clínica

Queda demostrado que un exceso de sensaciones captadas por parte del afectado puede producir un efecto negativo en su comportamiento durante la visita a la clínica dental.

El paciente con TEA puede que no esté capacitado para cooperar debido a sus dificultades con la interacción social y para entablar una comunicación. Además, la disfunción cognitiva, la presencia de agresividad, las convulsiones y otros síntomas asociados reducen la posibilidad de tratarlos correctamente. La resistencia al cambio de sus rutinas limita una actitud positiva por parte de estos pacientes en la clínica dental.

Cuanta más edad tenga el paciente que sufre el TEA, menor es el comportamiento destructivo que presenta. Y cuantas más patologías asociadas tenga, peor será su cooperación.

Está demostrado que algunos niños con TEA pueden ser “entrenados” para tolerar los procedimientos dentales. Además de eso, se acortará el tiempo de tratamiento y se ampliarán los recursos humanos.

Para preparar la visita al dentista, se envía una historia a los padres para que se la lean antes del día de la cita (con una o dos semanas de antelación). El propósito de esta historia es ayudar a los niños a aceptar unos electrodos en sus dedos durante la visita y a la vez se previenen malas respuestas describiendo las sensaciones que puedan experimentar durante la visita. Con esto se consigue preparar al niño ante estímulos visuales, táctiles o de presión que pueden estresarlo. También se incluyen las instrucciones de cómo deben comportarse los padres.

No hay procedimiento estándar para tratar a estos pacientes, pero sí se puede tomar una serie de medidas (aquí es muy importante la actitud del odontólogo para con el paciente). Presentamos las siguientes:

• Pedagogía visual

La utilización de dibujos y pictogramas que introduzcan la figura del dentista en el mundo del paciente y en su día a día, sobre todo desde edades tempranas en el colegio, permite una mejora de la cooperación cuando toque realizar una consulta con el dentista. El uso de imágenes es crucial debido a que les facilita el entendimiento del procedimiento al que van a someterse. Esto hará de la visita al odontólogo algo más cómodo, agradable y menos angustioso.

Ya en el gabinete dental, se colocarán cortinas oscuras en las ventanas y todas las luces directas hacia el paciente (incluida la luz del equipo dental) se apagarán. Una lámpara en la esquina trasera de la habitación que dé luz ambiental será suficiente. Pequeños efectos de colores en movimiento se pueden proyectar en el campo de visión del niño durante el tratamiento. El dentista llevará una lámpara frontal en la cabeza para ver mejor en la boca del afectado, reduciendo así el deslumbramiento que produciría la lámpara del equipo dental.

• Comportamiento del equipo odontológico

Existe un conjunto de guías aplicables a pacientes con TEA. Destaca la importancia de aportar la mayor cantidad de información posible a los padres o cuidadores (rutinas y procedimientos que se van a seguir en la consulta) para que puedan preparar al niño.

En muchas ocasiones, la presencia de estas figuras conocidas para el paciente pueden influir positivamente en él, dando más confianza y mejorando la cooperación.

Suelen recomendarse pequeñas visitas antes de la intervención para familiarizarse con el ambiente y el profesional, el cual debe mostrar cercanía con ellos para evitar estrés. Deben reducirse al mínimo los estímulos sonoros y olorosos.

Estos pacientes suelen distraerse con facilidad, por lo que es aconsejable realizar los mínimos movimientos posibles y evitar tocarle si no es necesario. Si el niño muestra un mal comportamiento desde el principio, es bueno ignorarlo y no mostrar interés en lo que está haciendo.

Si se requiere más de una cita, deben ser a la misma hora y los mismos días de la semana. La atención debe prestarse por el mismo personal, en el mismo gabinete dental e intentando minimizar la espera y el tiempo total en la clínica. Es recomendable que el paciente practique en casa con sus cuidadores o padres las posturas en las que se va a encontrar o los instrumentos con los que se le tratará, además de las órdenes con las que se va a tener que enfrentar como “baja las manos” o “mírame”.

Si el afectado por TEA posee algún objeto cotidiano que le rebaje el estrés y la ansiedad en el día a día, es recomendable llevarlo a la clínica. Se debe usar como refuerzo positivo al final de la consulta, si el niño se ha portado bien.

Una herramienta útil puede ser la musicoterapia, puesto que la música rítmica reproducida durante el tratamiento permite distraer la mente del paciente, relajándolo algo más y mejorando sus habilidades de colaboración.

• Técnicas de comunicación

La técnica de “explicar-enseñar-hacer” que se usa en pacientes pediátricos no ha conseguido los resultados esperados en este tipo de niños, debido a su falta de atención, a la dificultad de establecer un contacto personal, etc. Además, su problema con el entendimiento del lenguaje y la falta de interpretación de las emociones reducen la efectividad de estas técnicas. De cara a incrementar las posibilidades de éxito, las órdenes deben ser claras y cortas, y transmitirse en frases simples y fáciles de entender.

• Técnicas de control físico

El empleo de bloques que impidan la mordida o abridores de boca pueden ayudar a conseguir una buena apertura bucal, suficiente para realizar el tratamiento. Además, estos aparatos mantienen bajo control el reflejo de morder.

El odontólogo debe tomar una actitud cariñosa y cercana al paciente para que éste note cierta familiaridad. Ha de premiar y reforzar toda conducta positiva.

• Técnicas farmacológicas

Pueden administrarse sedantes por vía oral en combinación con el anestésico local. Destacan el óxido nitroso, diazepam, productos hidroclorados y midazolam. Su éxito es limitado, aumentando éste en pacientes más conflictivos, junto con la restricción del movimiento físico.

• Sillón dental

Una opción consiste en un sillón dental cubierto con una funda en forma de mariposa, hecha con materiales que protegen de los rayos X –en caso de realizar una radiografía pediátrica–. Las alas de la mariposa se envuelven alrededor del niño, desde los hombros hasta las rodillas y le proporcionan una sensación de abrazo familiar con efecto calmante. La funda está hecha de un material transpirable, lo que permite la circulación de aire a la vez que mantiene la temperatura, de forma que el paciente no siente un calor excesivo en ningún momento. Están decoradas con multitud de motivos y de colores que alegran la vista.

Aunque en un principio no está diseñada para proveer sujeción y estabilidad, se reconoce que sí realiza esta función. Debido a esto, existe un protocolo a realizar si el niño pide abrir las alas de mariposa durante el tratamiento. Este se pone en marcha cuando el niño o los padres lo solicitan de manera verbal, y sólo atendiendo a una razón potencial, como la incomodidad.

Recientes estudios revelan que usar este tipo de ambiente en el gabinete dental mejora considerablemente la atención y el tratamiento a los pacientes. Los afectados por TEA muestran una mejora sustancial de su comportamiento y su estrés psicológico durante el procedimiento dental se reduce.

El papel del odontólogo es esencial, de manera que, mediante el sellado de fisuras, los tratamientos con flúor y otras técnicas, se puede conseguir que los problemas de caries sean mínimos. Según los estudios, a veces se requieren varias visitas de tipo preventivo.

Se tendrá en cuenta que, al ser el TEA una enfermedad con distintos grados de afectación, los niños con un estadio más alto mostrarán más dificultades de tratamiento. De todas formas, todos los pacientes con esta patología coinciden en la limitación que presenta entablar relaciones o contacto social, para lo cual son muy útiles estas recomendaciones.

 

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