Innovaciones en el tratamiento de las patologías periimplantarias

  • Doctor Daniel Rodrigo, Elena Figuero, Fernando Luengo, Ignacio Sanz Martín y Ignacio Sanz Sánchez
  • 29 de Dic, 2017

Doctor Daniel Rodrigo, Elena Figuero, Fernando Luengo, Ignacio Sanz Martín y Ignacio Sanz Sánchez

Doctor Daniel Rodrigo

Lo que sabemos y lo que nos queda por conocer

El manejo de las complicaciones biológicas (mucositis periimplantaria y periimplantitis) constituye a día de hoy, sin duda, uno de los retos más trascendentes de la terapia con implantes. Una vez superada la predictibilidad en términos de osteointegración, es decir, el concepto de supervivencia, hoy clínicos e investigadores centran sus esfuerzos en prevenir y tratar la patología de moda: la periimplantitis. Actualmente, el reto no es sólo conseguir rehabilitaciones implantosoportadas funcionales, estéticas y saludables, sino que esos objetivos perduren en el tiempo. Y para que así sea, es decisivo que no aparezcan complicaciones y/o que puedan solucionarse con fiabilidad. En términos de salud, la magnitud del problema se sustenta fundamentalmente sobre tres pilares:
1. La generalización del uso implantes dentales.
2. Una prevalencia muy elevada de complicaciones biológicas.
3. La dificultad para tratar con éxito la periimplantitis.

Efectivamente, durante los últimos 20 años, la terapia con implantes se ha popularizado de tal forma que, actualmente, constituye la primera opción de tratamiento para la mayor parte de los pacientes, ya sean desdentados totales o parciales. En ocasiones, su uso ha desembocado en abuso. En estos momentos se colocan en España cerca de un millón de implantes al año, con la presencia de más de 250 sistemas en el mercado nacional.

De acuerdo con el Sexto Workshop Europeo de Periodoncia, la periimplantitis se define como el proceso inflamatorio que afecta a los tejidos blandos de un implante osteointegrado y en función, existiendo, además, pérdida del hueso de soporte. Los datos de prevalencia de esta patología son, por desgracia, muy altos. No obstante, las cifras son muy variables, debido fundamentalmente a la falta de una definición precisa para la enfermedad. Por otro lado, existe una variabilidad muy pronunciada en las poblaciones de estudio y el contexto en el que se desarrolla la actividad clínica y los factores de riesgo asociados de esas investigaciones epidemiológicas. Incluso aún hoy existen discrepancias en la forma de diagnosticarla. En cualquier caso, la última revisión sistemática realizada hasta la fecha pone de relieve datos preocupantes para cualquier clínico, ya que más del 20% de los pacientes sujetos a terapia con implantes desarrollaron periimplantitis en un tiempo medio de entre cinco y diez años. La prevalencia, además, tiende a aumentar sustancialmente con el paso de los años, según apuntan todos los estudios epidemiológicos a largo plazo.

A esta prevalencia tan acusada hay que añadir un factor crítico y francamente alarmante para los clínicos: actualmente, no sabemos cómo tratar esta patología de una forma predecible. Aunque la mucositis periimplantaria es, en la mayor parte de los casos, reversible y su tratamiento relativamente fiable, el de la periimplantitis actualmente es un procedimiento carente de consenso y con resultados muy variables.

Los datos sobre resolución positiva de la patología no dejan lugar para la interpretación: en casos con una afectación moderada del hueso de soporte del implante, la fiabilidad del tratamiento suele caer por debajo del 50%.

Por si fueran pocas las incertidumbres, es ahora cuando estamos empezando a conocer realmente los factores de riesgo de esta enfermedad y los indicadores-pronóstico de su tratamiento. Queda por tanto mucho camino por recorrer en esta disciplina para poder ofrecer un tratamiento con garantías a largo plazo para nuestros pacientes. A la falta de consenso sobre los protocolos de actuación en esta área se suma la percepción del paciente de que su tratamiento, por lo costoso o por otros aspectos psicosociales, es o debería ser a muy largo plazo o incluso de por vida. Es crucial, por tanto, una labor pedagógica a la hora de planificar la terapia con implantes contextualizando y poniendo en perspectiva la realidad de la situación a cada paciente. Hay que profundizar en el concepto de responsabilidad compartida entre el profesional y el paciente para lograr que nuestros tratamientos tengan éxito a largo plazo.

Con este panorama se hace imprescindible activar en las consultas protocolos eficaces de prevención. Por desgracia, incluso una cuestión tan básica como ésta tampoco tiene protocolos específicos y consensuados. Sorprende, por ejemplo, que la primera publicación científica relevante sobre el efecto del mantenimiento en terapia con implantes tenga menos de un lustro. Cuando la anhelada prevención no es efectiva y aparece la patología, al clínico se le abren multitud de incógnitas. Son muchas las preguntas que surgen respecto al tratamiento: ¿Cuándo es necesario operar? ¿Qué instrumentación es la más adecuada?¿Cómo detoxifico la superficie? ¿Cirugía resectiva o regenerativa? ¿Sólo biomaterial o membrana? ¿Qué antibiótico? ¿Cuándo es mejor explantar que intentar tratar? ¿Qué cuidados posoperatorios son los más apropiados? Éstas y otras muchas preguntas resuenan en la mente del profesional y requieren, obviamente, una respuesta, que no siempre es sencilla.
La SEPA (Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración) no es ajena a esta situación y lleva muchos años poniendo en valor la trascendencia y la magnitud del problema. Desarrolla con convicción y solvencia tanto la vertiente científica como la docente y divulgadora. En este sentido, en el próximo congreso en Sevilla, el día 14 de abril, la SEPA ha preparado una mañana dedicada al tratamiento de la periimplantitis con el título “Innovaciones en el tratamiento de las patologías periimplantarias”. No será una sesión más, comprenderá cuatro horas de debate dinámico e interactivo que pretende dar respuesta a muchas de las preguntas que antes mencionaba. Será una puesta al día sobre qué sabemos exactamente y qué nos queda por conocer en el manejo de las complicaciones biológicas. Participarán ponentes que han trabajado sobre esta patología desde hace muchos años, con un perfil tanto clínico como investigador, el equilibro idóneo para una sesión que pretende dar respuestas prácticas a preguntas no siempre sencillas de responder. ¡Una sesión imprescindible en SEPA 2018, sin duda!

Doctores Elena Figuero y Fernando Luengo
Tratamientos no quirúrgicos de las enfermedades periimplantarias

El tratamiento no quirúrgico de las enfermedades periimplantarias (mucositis periimplantaria y periimplantitis) se basa en la descontaminación de la superficie del implante o el pilar. Esto incluye la realización de tratamientos por parte del profesional y del paciente.

Por un lado, el odontólogo debe eliminar el cálculo y el biofilm, principalmente mediante medios mecánicos como curetas, ultrasonidos, dispositivos de aire abrasivo o láser. Y esto se puede acompañar del uso coadyuvante de agentes antimicrobianos (tanto antisépticos como antibióticos).

Por otro lado, es importante involucrar al paciente en el tratamiento, motivándole e informándole de las técnicas para su correcta higiene oral diaria y haciendo algo fundamental: la individualización de las necesidades específicas de control de placa de sus implantes.
Cada uno de estos aspectos, tanto desde el punto de vista mecánico como químico, e incluyendo procedimientos realizados por el paciente y por el profesional, varían en los diferentes estudios publicados y hacen que las controversias en este punto sean amplias.

En nuestra sesión de SEPA Sevilla, el equipo de la Universidad Complutense de Madrid (UCM), formado por los doctores Elena Figuero y Fernando Luengo, se centrará en cómo realizar el tratamiento no quirúrgico en casos de mucositis periimplantaria, desarrollando las diferentes opciones para la descontaminación mecánica de la porción transmucosa del implante o del pilar, así como el empleo coadyuvante de agentes antisépticos. Por otro lado, el equipo de la Universidad de Santiago de Compostela (USC), formado por los doctores Alex Pico y JoséDopico, abordará de forma concreta el tratamiento no quirúrgico en casos de periimplantitis, centrándose en los protocolos de descontaminación de la superficie intraósea del implante una vez expuesta al medio oral, combinado con el uso coadyuvante de agentes antibióticos.

El asistente debería quedarse con una conclusión clara: la combinación de tratamientos, por parte del paciente y del profesional, será el elemento fundamental para controlar la mucositis y evitar su progresión a periimplantitis, así como para impedir la pérdida ósea progresiva en casos de periimplantitis. Se ha demostrado que la mucositis periimplantaria puede controlarse con éxito mediante tratamiento no quirúrgico, sin embargo, en la periimplantitis estos resultados se limitan a casos concretos, mientras que en otros se ha observado una mejora limitada en los principales parámetros clínicos, como la profundidad de sondaje y/o la reducción de la inflamación.

Esto nos lleva a pensar que el mejor tratamiento de las enfermedades periimplantarias es su prevención, mediante su diagnóstico precoz. Para ello, es fundamental introducir a todo paciente susceptible de recibir implantes en una dinámica de prevención desde el mismo momento en que se toma la decisión de colocarlos. Recordemos que todo paciente con implantes es susceptible de tener enfermedades periimplantarias, por lo que todos los profesionales deben ser conocedores de este dato y actuar de forma consecuente.

Doctor Ignacio Sanz Martín
Controversias en los tratamientos quirúrgicos

A la hora de tratar las enfermedades periiimplantarias desde una perspectiva quirúrgica existen principalmente tres enfoques. El primer punto que nos planteamos es saber si podemos mantener el implante. Si consideramos que la pérdida ósea es avanzada, existe riesgo de que el procedimiento quirúrgico que apliquemos no sea exitoso. Valoramos como primera medida explantar el implante cuando nos encontramos con más de un 60% de pérdida ósea. En ese tipo de situaciones optamos por retirar el implante y reconstruir el proceso alveolar, ya que el tratamiento puede ser más predecible. Obviamente, en este punto ya se pueden generar las primeras controversias en cuanto a partir de qué punto se toma la decisión de explantar.
Si no tenemos una pérdida ósea tan avanzada y decidimos conservar el implante, existen dos opciones de tratamiento quirúrgico ante un caso de periimplantitis: un abordaje regenerativo, es decir, aquel que se centra fundamentalmente en regenerar el hueso que se ha perdido, o el tratamiento resectivo con el objetivo de reducir la bolsa periodontal.

En cuanto al abordaje regenerativo, actualmente se está empezando a comprender que la selección de los materiales, aun siendo importante, es secundaria frente a otros aspectos que se pueden considerar más relevantes. Éstos son: el manejo de los tejidos blandos y, casi más importante todavía, la descontaminación de la superficie del implante. Los implantes dentales de titanio cuentan con una rugosidad que favorece la integración, pero que a la vez permite el establecimiento de un biofilm, que es complejo de eliminar de manera efectiva. En este proceso se ha de tener presente que cualquier resto de biofilm impedirá la neofomación ósea, ya que el tejido óseo no apondrá sobre una superficie contaminada. Por lo tanto, la descontaminación de la superficie del implante es clave para conseguir resultados óptimos en los tratamientos regenerativos en periimplantitis.
Como se expondrá en la sesión del congreso de SEPA Sevilla, la descontaminación de la superficie del implante supone un reto para el clínico. Existen dos tipos de abordaje: el mecánico, que consiste en la remoción física de la placa, ya sea con fresas o con cepillos, y el protocolo químico, para lo que puede emplearse, por ejemplo, clorhexidina, agua oxigenada o ácido ortofosfórico. En este punto existe cierta controversia en cuanto a qué protocolos de descontaminación son más efectivos. Es preciso más investigación para entender qué procesos funcionan mejor, tanto en el ámbito mecánico como en el químico. El manejo de los tejidos blandos es de igual manera importante, en primer lugar para obtener un cierre primario que consiga un ambiente favorable para la regeneración. Además, si alrededor de los implantes existe una banda de tejido queratinizado que proteja al implante y permita al paciente realizar una técnica de higiene adecuada, tendremos unas condiciones más favorables para el mantenimiento de la salud a largo plazo.

El tercer enfoque quirúrgico es el tratamiento resectivo basado en la reducción de la bolsa, una solución que se aplica fundamentalmente en defectos horizontales. Esta reducción de la bolsa conlleva una exposición de la superficie del implante, por lo que se plantea en zonas no estéticas. En este tipo de intervenciones es frecuente realizar implantoplastia, que consiste en modificar la superficie rugosa para conseguir una superficie pulida y lisa, con menos capacidad retentiva de placa. A pesar de los resultados positivos reportados en la literatura, la implantoplastia sí está sujeta a controversias entre los clínicos, ya que retirar parte de la superficie del implante puede afectar a la estabilidad del mismo y puede aumentar el riesgo de fractura. De igual manera, existen ciertas dudas en cuanto a qué sucede con las virutas de titanio que quedan embebidas en el tejido blando.

Durante la sesión de SEPA Sevilla desarrollaremos estos temas en profundidad desde un enfoque eminentemente clínico para tratar de ayudar a nuestros compañeros a tomar mejores decisiones en el tratamiento de estas patologías y ser más predecibles en los resultados clínicos obtenidos.

Doctor Ignacio Sanz Sánchez

La sesión de SEPA Sevilla en cuanto al tratamiento quirúrgico de la periimplantitis será muy interesante porque veremos tanto las diferencias como las analogías que tenemos, en cuanto a los protocolos de actuación, en la Universidad Complutense de Madrid (UCM) y en la Universidad Internacional de Cataluña (UIC). No se trata de puntos de vista totalmente dispares, sino de matices.

Los profesionales que acudan a nuestra sesión podrán ver que en cirugía regenerativa hay una serie de criterios que se deben seguir para plantear el abordaje. El primer paso es tener claro cuándo merece la pena intentarlo de un modo predecible. En este ámbito, los ponentes de la UIC (Belén Tapia y Cristina Vallés) se centrarán más en la importancia de la descontaminación química, mientras que los representantes de la UCM (el doctor Ignacio Sanz Martín y yo) nos centraremos más en la descontaminación física. La UIC está realizando interesantes estudios con el ácido ortofosfórico, el peróxido de hidrógeno y los antibióticos, mientras que nosotros expondremos nuestros avances en soluciones mecánicas.

En materia de cirugía resectiva, durante la sesión de SEPA Sevilla indicaremos qué instrumentación se puede emplear a la hora de descontaminar la superficie del implante. La UIC hará más hincapié en cómo realizar la implantoplastia y los miembros de la Complutense, que no contraindicamos en absoluto este abordaje, hablaremos de sus limitaciones. En este sentido, discutiremos cómo se comportan los tejidos blandos ante una modificación de la superficie, qué implicaciones puede tener desde el punto de vista biomecánico el reducir el diámetro del implante, especialmente hoy en día en que tendemos a usar implantes cada vez más estrechos y con conexiones internas, así como las dificultades que nos podemos encontrar a la hora de realizar esta técnica.

En el marco de la periimplantitis aún quedan muchas lagunas y estar al día de los avances de la investigación es muy positivo. Como digo, no es que en la UIC y en la UCM se sigan caminos radicalmente distintos, pero sí hay pequeñas consideraciones que hacen que los enfoques puedan ser diferentes. Es por ello que, de un modo sencillo y ameno, expondremos las líneas de investigación que se están llevando a cabo en cada universidad, para elucidar controversias en distintos aspectos a tener en cuenta en el tratamiento y la prevención de las enfermedades periimplantarias. Los ponentes de esta sesión tenemos claro que el dentista general se enfrenta cada día a muchas incertidumbres sobre cómo abordar la periimplantitis. Nuestro reto en Sevilla es exponer, de una manera sencilla y dinámica, que hay diferentes modos de enfocar el tratamiento y el profesional ha de valorar los pros y los contras de los mismos.

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