Una alianza que va más allá de la salud periodontal

  • 09 de Abr, 2018

Doctor Blas Noguerol, patrono de la Fundación SEPA
El Congreso SEPA Sevilla 2018 es la actividad científica más relevante del año de la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración y en ella se organizará el Simposio Alianza por la Salud. Con él, SEPA tiene el objetivo de seguir acercando a sus socios, y a todos los dentistas en general, la necesidad de que nuestra profesión se implique en el control de las enfermedades sistémicas relacionadas con la periodontitis, fundamentalmente la diabetes y las enfermedades cardiovasculares.

Como se ha expuesto en los últimos tiempos, los dentistas deben poder identificar qué pacientes de los que asisten a diario en su consulta tienen un riesgo aumentado de presentar un accidente cardiovascular. Reconociendo los factores de riesgo.

Pero no sólo es cuestión de identificar al individuo en riesgo, sino que un paso más sería ser proveedores de estrategias de salud y estilo de vida. Igual que luchamos contra hábitos dietéticos nocivos o instruimos en cuidado bucal, podemos dar consejos de estilo de vida que permitan luchar de forma conjunta contra las enfermedades periodontales y cardiovasculares. La evidencia basada en estudios epidemiológicos de relación es abundante y aporta datos consistentes. El reto es dar información sobre el efecto protector del cuidado periodontal en el riesgo cardiovascular –se conoce como estudios de intervención–. Metodoló­gicamente, son análisis complejos porque se manejan muchos factores de riesgo y hay que aislar uno. Además, los tiempos de seguimiento son largos por la naturaleza de estas enfermedades. No hay que olvidar que el estudio más clásico en riesgo cardiovascular, el de Framingham, duró casi dos generaciones.

En el caso de la diabetes, lo ideal sería que los dentistas supiéramos detectar sujetos en riesgo, hacer un diagnóstico sencillo morfométrico y de la hemoglobina glicosilada y, en caso de detectar individuos de riesgo, remitirlos a médicos de atención primaria.
Para mejorar el control de la diabetes en la clínica dental el primer paso es el cuidado periodontal. La salud periodontal se relaciona con una mejora del estado metabólico en pacientes diabéticos. Crear una cultura de revisiones periódicas y mejora de la salud de la encía es uno de los ejercicios más básicos en Odontología, con una relación costo-eficacia muy favorable. Los cardiólogos y los especialistas en diabetes empiezan a dar consejos a sus pacientes en este sentido y es importante que todos los dentistas lo tengamos muy claro también.

Tanto las enfermedades cardiovasculares como la diabetes exigen esfuerzos en materia preventiva. Esta apuesta por la prevención es un concepto de tipo ético cuando se entiende como una manera de prevenir el daño y evitar sufrimientos a nuestros pacientes, pero también tiene una relación directa con la rentabilidad del ejercicio profesional. Los pacientes cada vez tienen más cultura de salud y saben distiguir a los profesionales por sus servicios diferenciadores. Cuidar la salud general de nuestros pacientes en las consultas es un factor directamente relacionado con una mejora de nuestra fortaleza profesional.

Doctor Manuel Anguita, presidente de la Sociedad Española de Cardiología (SEC)
Durante la reunión de SEPA Sevilla 2018 se expondrán los temas fundamentales que deben conocer los odontólogos en materia de enfermedades cardiovasculares. El primer aspecto relevante tiene que ver con el manejo de los pacientes que sufren una enfermedad cardiovascular importante, sobre todo cuando ésta es reciente o está descontrolada, es decir, personas que han tenido un infarto de miocardio, se les ha implantado un stern coronario o han tenido un ingreso por un síndrome coronario agudo. El odontólogo debe conocer que se enfrenta a pacientes con mayor riesgo, ya sea por el estrés que les produce el propio tratamiento dental o por el tipo de anestesia que hay que emplear, ya sea con vasocontrictores o no. Ante tratamientos dentales, en estos pacientes puede aumentar el estrés cardiológico, por el aumento de catecolaminas, y también puede incrementarse la tensión arterial o la frecuencia cardiaca. Todos estos aspectos pueden provocar una descompensación en los pacientes que tienen una enfermedad cardiaca grave o sufren una hipertensión arterial mal controlada.
Durante la reunión de SEPA Sevilla 2018 se expondrán los temas fundamentales que deben conocer los odontólogos en materia de enfermedades cardiovasculares. El primer aspecto relevante tiene que ver con el manejo de los pacientes que sufren una enfermedad cardiovascular importante, sobre todo cuando ésta es reciente o está descontrolada, es decir, personas que han tenido un infarto de miocardio, se les ha implantado un stern coronario o han tenido un ingreso por un síndrome coronario agudo. El odontólogo debe conocer que se enfrenta a pacientes con mayor riesgo, ya sea por el estrés que les produce el propio tratamiento dental o por el tipo de anestesia que hay que emplear, ya sea con vasocontrictores o no. Ante tratamientos dentales, en estos pacientes puede aumentar el estrés cardiológico, por el aumento de catecolaminas, y también puede incrementarse la tensión arterial o la frecuencia cardiaca. Todos estos aspectos pueden provocar una descompensación en los pacientes que tienen una enfermedad cardiaca grave o sufren una hipertensión arterial mal controlada.

El segundo aspecto que deben conocer los odontólogos es el manejo de los pacientes que están tomando fármacos antiagregantes o anticoagulantes. Muchos tratamientos bucodentales producen sangrado y en los pacientes que están tomando estos medicamentos aumenta el riesgo de hemorragia. Hay que saber qué medidas se pueden tomar, cómo se puede modificar la antiagregación o anticoagulación, o si incluso se puede suspender. Este aspecto está de plena actualidad, porque últimamente han aparecido nuevos fármacos, tanto antiagregantes como anticoagulantes, cuyo manejo es distinto a los clásicos; por tanto, es un tema que preocupa bastante a los dentistas.

El tercer aspecto que deberían conocer los odontólogos es en qué pacientes con cardiopatías tienen que realizar profilaxis antibióticas para evitar el desarrollo de una endocarditis infecciosa, que es una enfermedad poco frecuente pero muy grave. Habitualmente, se produce por microorganismos que están en la flora oral.

Además de estos tres aspectos concretos, en Sevilla se recordará una vez más que la enfermedad periodontal es un factor de riesgo para producir enfermedad cardiovascular; por consiguiente, en las consultas de los dentistas también se debe evaluar el perfil de riesgo cardiovascular en pacientes en los que aún no se ha producido un problema grave. Cuando se detecta un caso de este tipo hay que derivar al paciente a la consulta del cardiólogo como medida de prevención.

El conocimiento por parte de los dentistas de las cuestiones cardiovasculares básicas les ayudará a ser más autónomos en sus decisiones. Los cardiólogos entendemos que los dentistas no son expertos en nuestra área y siempre recomendamos que, ante cualquier tipo de duda, nos consulten, pero las sociedades científicas –la SEPA y la SEC– ya hemos lanzado una serie de pautas para que los odontólogos actúen de manera autónoma; por ejemplo, en el manejo de los pacientes que toman antiagregantes o anticoagulantes.

En sentido contrario, los cardiólogos también deberían conocer la labor de los odontólogos. Han de saber lo que implican los tratamientos bucodentales para la salud cardiovascular y que la enfermedad periodontal es uno de los factores de riesgo de la enfermedad coronaria. Aunque estamos en una fase inicial, cada vez es más frecuente que en la consulta de cardiología se interrogue a los pacientes por su salud periodontal.

La SEC y la SEPA vamos a seguir desarrollando programas conjuntos, ya sean para divulgación, formación o investigación. Sobre este último aspecto debemos señalar que hasta ahora la investigación se ha centrado en estudios de asociación epidemiológica para ver si la enfermedad periodontal es un factor de riesgo independiente para la enfermedad arterioesclerótica. Se han hecho muchos estudios retrospectivos que indican que hay una asociación independiente, es decir, pese a que muchos factores de riesgo son comunes para la enfermedad periodontal y para la enfermedad coronaria (alcohol, tabaco, etcétera), en situación de igualdad de esos aspectos el hecho de tener una enfermedad periodontal aumenta el riesgo de enfermedad coronaria. Ahora falta por comprobar si previniendo o tratando la enfermedad periodontal se puede disminuir la incidencia o severidad de la enfermedad coronaria. Estos estudios se están empezando a diseñar, pero son complejos.

Doctor Juan Girbés,miembro de la Sociedad Española de Diabetes
La diabetes es un conjunto de enfermedades que tienen en común el aumento de la concentración de glucosa en la sangre. La más frecuente es la diabetes tipo 2, cuya prevalencia en España es, en mayores de 18 años, de un 13,8 por ciento de la población. Su frecuencia no es uniforme en todos los estratos, sino que es más frecuente conforme avanza la edad.

La relación de la diabetes con la patología bucodental se conoce desde hace tiempo, en particular con la enfermedad periodontal. Se ha descrito una relación bidireccional entre ambas: la diabetes predispone a la enfermedad periodontal y empeora su pronóstico y, a su vez, la enfermedad periodontal contribuye al deterioro de la glucemia, empeora la diabetes y se relaciona con un peor pronóstico de la enfermedad, habiéndose relacionado con un mayor riesgo cardiovascular.

Igualmente, el tratamiento de la enfermedad periodontal contribuye a un mejor control de la diabetes; de hecho, se ha relacionado con una mejoría de la glucemia, equiparable al efecto de algunos fármacos antidiabéticos, y un mejor control de la glucemia hará que la enfermedad periodontal evolucione más favorablemente y tenga mejor pronóstico.

Esta relación bidireccional entre las enfermedades de la boca y la diabetes hace que el odontólogo tenga un papel fundamental, tanto en la detección precoz de la diabetes como en el tratamiento adecuado de los pacientes ya diagnosticados. Por una parte, al tener los pacientes con diabetes un mayor riesgo de enfermedad periodontal, el odontólogo va a atender una población con mayor probabilidad de tener diabetes y, con un método sencillo de cribado, podrá detectar casos no diagnosticados. Para ello se han diseñado cuestionarios sencillos, como el FINDRISC que, con unas preguntas básicas, puede detectar aquellos pacientes con más riesgo de diabetes tipo 2, en función de factores como la obesidad abdominal, la vida sedentaria o antecedentes familiares de diabetes. Igualmente, el odontólogo puede ayudar a un mejor control de los pacientes con diabetes, que es más frecuente que presenten alteraciones periodontales, y su control mejorará al tratarles la boca, o detectar que están mal controlados.

Es muy importante que exista un diálogo entre los odontólogos y los médicos que atienden a los pacientes con diabetes. El médico que atiende al paciente por su diabetes, sea médico de familia, endocrinólogo o de otra especialidad, puede también detectar su patología bucodental y remitir al paciente al odontólogo, porque el tratamiento periodontal forma parte del tratamiento integral del paciente con diabetes. Esta relación entre profesionales hará que podamos ofrecer al paciente el tratamiento más adecuado y que le demos un mensaje uniforme y favorable para su salud.

Doctor David Herrera, investigador del Grupo de Trabajo “Diabetes y Enfermedad Periodontal” y patrono de la Fundación SEPA
Dentro del Proyecto Alianza por la Salud Periodontal y General, uno de los elementos críticos identificados es potenciar el desarrollo de estudios que combinen variables periodontales y sistémicas. En cumplimiento de esta recomendación, el esfuerzo del Grupo de Trabajo “Diabetes y Enfermedad Periodontal”, formado conjuntamente por la Sociedad Española de Diabetes (SED) y de la Sociedad Española de Periodoncia (SEPA), ha permitido incluir variables periodontales en dos estudios epidemiológicos del ámbito de la diabetes y validar el protocolo de un tercer estudio que se está realizando en clínicas dentales.

En primer lugar, el estudio PREDAPS (estudio de prediabetes en la atención primaria de la salud), organizado por Fundación redGDPS (red de grupos de estudio de la diabetes en atención primaria de la salud), tiene como principal objetivo determinar el riesgo de diabetes y de complicaciones vasculares en pacientes prediabéticos, así como identificar los factores asociados a esos riesgos. Se realiza dentro del ámbito de la atención primaria y se ha completado con un seguimiento de cinco años. En las evaluaciones al final del estudio se añadió la evaluación de la salud periodontal mediante cuestionario, gracias al esfuerzo conjunto de la SEPA y del Grupo de Investigación ETEP (Etiología y Terapéutica de las Enfermedades Periodontales).

Por otra parte, el estudio di@bet.es II es la continuación del trabajo di@bet.es, realizado entre 2008 y 2010, para determinar la prevalencia total (conocida y desconocida) de la diabetes mellitus de tipo 2 en una muestra representativa de la población española. Ambos estudios están coordinados y organizados por CIBERDEM (Centro de Investigación Biomédica en Red. Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asocia­das). El trabajo di@bet.es II se ha puesto en marcha para determinar la incidencia de diabetes tipo 2 en España, evaluando seis años después a los mismos pacientes del estudio previo. En este estudio, y gracias a la colaboración del profesor Montanya (director científico de CIBERDEM) con el Grupo de Investigación ETEP, se ha incluido la evaluación de la salud periodontal mediante cuestionario en todos los pacientes y, de manera adicional, la evaluación clínica periodontal de una submuestra de 300 pacientes. Este análisis doble permitirá, además, validar el cuestionario, adaptado del propuesto por Eke y Genco.

Finalmente, el estudio DiabetRisk es un proyecto de la SEPA que se está realizando en su Red de Clínicas de Investigación, con la coordinación del Grupo de Investigación ETEP, y el apoyo de la empresa Sunstar. El trabajo trata de analizar protocolos mixtos de evaluación en la clínica dental acerca del riesgo de sufrir diabetes/prediabetes, con el objetivo final de que el consultorio odontológico sea un lugar de referencia en la prevención y en la promoción de la salud a nivel global.

Los tres estudios mencionados empezarán a generar resultados a lo largo de este año, lo que se espera que realce la relevancia de la salud periodontal en el contexto de la salud global.
 

 

 

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