Rehabilitación de maxilar atrófico mediante implantes extracortos. Reporte de un caso - Maxillaris

Rehabilitación de maxilar atrófico mediante implantes extracortos. Reporte de un caso

  • Dr. Santiago Fernández Sánchez
  • 08 de May, 2018

Dr. Santiago Fernández Sánchez

Diagnóstico

La evolución constante de los sistemas y materiales asociados a la implantología nos brinda nuevas opciones de tratamiento para pacientes que tiempo atrás no habrían dispuesto de más alternativas que resignarse a ser portadores de incómodas y antinaturales prótesis removibles, o a someterse a complejas soluciones quirúrgicas que, a menudo, conllevan complicaciones importantes y procesos de curación largos y molestos, así como económicamente difíciles de afrontar por parte del paciente.

En el caso que nos ocupa intentamos mostrar una alternativa de tratamiento que pretende ser funcional, a la par que aspira a contrarrestar, en la mayor medida posible, las consecuencias negativas de las opciones anteriormente mencionadas. Nos valemos de la alternativa que presentan los implantes extracortos (5-8 mm), cuya efectividad se va haciendo patente cada día que pasa1,2.

Acude a consulta una paciente de 66 años de edad, sin antecedentes médicos de interés y sin medicación habitual, salvo el uso eventual de Orfidal. Es una paciente con una actitud muy positiva, colaboradora y con expectativas realistas. Valora por encima de todo la funcionalidad, pasando el aspecto estético a un segundo plano.

Presenta un fracaso de una rehabilitación previa implantosoportada, del tipo híbrida de resina sobre cinco implantes con pilares transepiteliales (fig. 1). Nos es de vital importancia identifi las posibles causas del fracaso de la anterior rehabilitación, por lo que analizamos tanto la confección protésica y la colocación de los implantes como el apartado higiénico y la historia de dicha restauración.

Tras valorar estos elementos, concluimos que, pese a que la pró- tesis fue realizada de forma correcta, con excelente ajuste y sin faldones de resina que impidan la limpieza, el volumen de la misma ha podido dificultar su higiene.

 
Los implantes se colocaron seis años atrás mediante cirugía guiada “flapless”. Se ha podido comprobar, con el paso del tiempo, que este tipo de técnica puede conllevar una falta de control del volumen óseo, especialmente en rebordes irregulares, y posiblemente agravado por el diámetro de los implantes que, si bien son de diámetro estándar (4,3 mm), a día de hoy segura- mente se hubiese optado por unos más estrechos.

No obstante, la razón principal del colapso apunta a la enfermedad periodontal activa de la arcada inferior, existente cuando se realizó la rehabilitación de la arcada superior. Actualmente, los dientes remanentes de la arcada inferior se han extraído.

En el momento en el que la paciente acude a la clínica, observa- mos periimplantitis extendida por todos los implantes de manera irregular (fig. 2, a-c.). Existe hipertrofi mucosa en los implantes en posición 21, 23 y 25, a través de la cual surge pus bajo presión suave. No se aprecia movilidad en ninguno de ellos. En estos implantes se han llevado a cabo repetidos tratamientos destina- dos a combatir dicha periimplantitis, incluyendo implantoplastia.

Solicitamos la realización de un escáner de la arcada superior (fig. 3, a-b) para valorar correctamente la situación y planifi el tratamiento. Tras dicha prueba, constatamos lo siguiente:

• Fracaso de la totalidad de la restauración, incluyendo los implantes, que no pueden realizar su función sin causar patología.
• Pérdida de estructura maxilar muy extensa.
• La altura ósea en la región sinusal imposibilita la fijación de nuevos implantes de manera convencional.

Opciones de tratamiento

1- Prótesis fija con implantes zigomáticos. Se descarta por las siguientes razones: es una cirugía extensa y compleja, con un posoperatorio intenso.A pesar de la posibilidad de realizar la carga inmediata de dichos implantes, la prótesis fija  que llevaría asociada puede dificultar  la higiene en la paciente, como ya ha ocurrido anteriormente3,4.
2- Prótesis fija sobre seis u ocho implantes convencionales con elevación de seno bilateral. Nuevamente contaríamos con una prótesis voluminosa y con un probable voladizo anterior muy extenso, lo que dificulta la higiene y podría comprometer la resistencia mecánica de la restauración. Tenemos en cuenta que la cirugía es extensa y con un posoperatorio pesado. Descartamos esta opción por las razo- nes mencionadas3,4.

3- Prótesis removible sobre barra microfresada y retenida por ataches sobre implantes extracortos. Tomamos ésta como la opción de elección, ya que este tipo de prótesis permite un óptimo nivel de higiene por parte de la paciente. La cirugía que se ha de realizar es mucho menos extensa y plantea complicaciones de menor relevancia que las antes mencionadas. El uso de implantes extracortos nos permite aprovechar todo el volumen de hueso disponible sin realizar técnicas de aumento traumáticas5. Hemos de tener en cuenta que la remoción de implantes integrados puede conllevar la pérdida de más volumen óseo aún a su alrededor. El diseño de dicha prótesis hace que la distribución y la emergencia de los implantes tengan en este caso un impacto limitado. A su vez, el coste para la paciente es mucho más comedido.

Planificación del tratamiento

Se llevan a cabo los siguientes pasos:

• Control de enfermedad periimplantaria: realizaremos un exhaustivo control microbiano y reducimos al mínimo la actividad bacteriana de la zona a tratar mediante desinfección mecánica y química, así como por medio de láser de diodo.
• Planificaciónde explantación y cirugía mediante escáner del maxilar superior.
• Cirugía consistente en:
- Explantación de implantes fracasados.
- Adecuación de los tejidos duros y blandos tras eliminar el tejido afectado.
- Elevación atraumática de senos y fosas nasales en lechos implantarios, según la planificación
- Colocación de cinco implantes Bicon extracortos.
- Regeneración tisular guiada de tejidos duros y blandos.
- Espera de seis-ocho meses.
• Evaluación de resultados.
• Confección de la prótesis.


Planificación de la cirugía (fig. 3c)

• Explantación: extractores por desenroscado. Se emplea trefina como complemento cuando es necesaria.
• Limpieza y adecuación de los tejidos: láser de diodo, clorhexidina y metronidazol.
• Elevación atraumática de la fosa nasal izquierda6.
• Elevación atraumática del seno derecho6.
• Colocación de implantes cortos Bicon (5-8 mm).
• ROG: empleamos A-PRF + I-PRF mezclado con biomaterial de origen bovino (CopiOs, de Zimmer Biomet). Se estabiliza con membranas reabsorbibles, también de origen bovino, con un tiempo de reabsorción mayor de tres meses. Estas membranas se fijan con chinchetas.

Técnicas y materiales

• Láser de diodo: desbridamiento (3 wat. —> onda continua), desinfección (2,5 wat. —> 10 ms/10 ms; punta no iniciada).
• Piezoeléctrico: regularización de reborde, corticotomía y split de cresta.
• Osteótomos y cinceles: elevación de seno y fosas nasales; split de cresta.
• A-PRF e I-PRF: membranas e injerto en elevaciones y expansiones de cresta.
• CopiOs: material de relleno en elevaciones y expansiones.
• Membranas Reguard más chinchetas de fijación.

 Cirugía


Una vez que hemos controlado el estado de la patología periimplantaria, nos disponemos a realizar la cirugía de explantación y la colocación simultánea de los nuevos implantes.

Previamente a realizar la incisión de la zona tras la anestesia, llevamos a cabo un intento de remoción de los implantes median- te contratorque, con la intención de evitar el uso de trefi que nos dejarían un panorama óseo mucho más desfavorable. En este caso, todos los implantes pudieron extraerse mediante desenroscado con extractores con torque controlado –nunca se superaron los 120 Newtons–.

Con los implantes extraídos, comenzamos la incisión mediante láser, con el objetivo de reducir el más que probable sangrado abundante que nos brindará el tejido viciado por la periimplantitis. Realizamos el corte siguiendo el reborde y acabando en dos pequeñas descargas distales. Con ello, conseguimos un amplio acceso y la visión de la zona quirúrgica. Identificamos  y diseccionamos cuidadosamente el nervio nasopalatino.


Nuestro primer objetivo es limpiar los tejidos blandos, eliminando el tejido hipertrófico y de aspecto inflamatorio (fig. 5). El láser nos es de mucha ayuda en este aspecto, puesto que, además de reseccionar, contiene el sangrado, que en este tipo de tejidos
suele ser muy abundante. Legramos tejidos blandos y hueso y los desinfectamos con clorhexidina hasta que quedan libres de restos de la patología previa.

Comenzamos la preparación de los lechos implantarios eligiendo las zonas donde serán alojados los implantes, siguiendo la cirugía virtual que hemos realizado previamente en la planificación con el software de Nemotec.

Se realizan las elevaciones de seno y la fosa nasal del segundo cuadrante mediante el uso de osteótomos. Llevamos a cabo dicha técnica fresando previamente hasta el diámetro del implante correspondiente, llegando hasta la cortical sinusal/ nasal e iniciamos la fractura de la misma con osteótomos de menor calibre, para ir aumentando paulatinamente el diámetro de los mismos, sin fricción con la pared del lecho recién fresado. Así controlamos mejor la fractura de cortical y reducimos el riesgo de perforación de la membrana. Posteriormente, estabilizamos los implantes en su posición.

En la región anterior derecha, correspondiente a la zona entre los dientes 13 y 11, realizamos, según la planificación, un ensanchamiento de cresta mediante el uso de piezoeléctrico y expansores roscados. En la región del 11 efectuamos, además, la elevación de la fosa nasal derecha (fi 6). Fijamos entonces los implantes.

En la región correspondiente a la pieza 15 llevamos a cabo la elevación de seno, según los mismos parámetros anteriores, y dejamos emplazado el implante en su totalidad dentro de la cavidad sinusal, quedando estabilizado por el tapón con el que cuenta el sistema a tal efecto. Este aditamento impide que el implante pueda proyectarse en el interior del seno cuando cuenta con estabilidad baja. Previamente a la colocación del implante, se realizó relleno mediante PRF y el biomaterial seleccionado (fig. 7).

Tras llevar a cabo la colocación de todos los implantes previstos, procedemos a la aposición de biomaterial mezclado con la fibrina enriquecida. Pretendemos proveer de un reborde lo más regular posible en el momento de confeccionar la prótesis, a fin de evitar zonas que favorezcan la retención de alimentos, el roce de la prótesis o formas de la misma que puedan comprometer su resistencia. Cubrimos el biomaterial con dos membranas de largo tiempo de reabsorción y, para engrosar el tejido y reducir el riesgo de exposición de dichas membranas, colocamos a modo de cobertura mallas de fibrina (A-PRF). En caso de exposición por dehiscencia puntual de la herida, el comportamiento de esta fibrina es mucho más favorable que el de la membrana anteriormente colocada, siendo menos probable una exposición del material del relle- no con el consecuente fracaso de la reconstrucción (fig. 8). Finalizamos la cirugía con la sutura de la herida con monofilamento de nylon de 4/0 (fig. 9).

Medicación y posoperatorio


Premedicación: amoxicilina 750 mg, 1/8 horas durante ocho días, comenzando la noche antes de la cirugía.

Medicación analgésica y antiinflamatoria: Enantyum 25 mg, 1/8 horas durante cuatro días. Le damos la opción de tomar 1 g de paracetamol cuatro horas después del Enantyum si tiene dolor.

Posoperatorio: la paciente presenta inflamación ligera de la región tratada en los primeros cuatro días. No existe aparición de hematomas ni nos refire dolores no controlables con la medicación prescrita.

Prótesis definitiva

Tras siete meses de controles, abordamos el descubrimiento de los implantes con la intención de comenzar la confección de la prótesis. El aspecto de la zona operatoria muestra una salud excelente de los tejidos, así como una completa remisión de la patología previa existente (fig. 11a).

Descubrimos los implantes para colocar los aditamentos transepiteliales para prótesis atornillada de los que dispone el sistema y tomamos registros (fig. 11b).

Se realiza una prueba de pasividad en aluminio con el diseño de la estructura atornillada para comprobar el ajuste (fig.  11c).

Puede verse cómo el tejido blando se ha adaptado de manera excelente a los pilares, mostrando una ausencia completa de inflamación o patología tras un mes en la boca (fig.12).

Se confecciona una estructura en titanio microfresado, sin extensiones y con rosca para ataches de retención. A su vez, se diseña una supraestructura que contendrá las hembras de dichos elementos retentivos y, además, produce por sí misma retención mediante fricción controlada contra la estructura ator- nillada. Dicha supraestructura brinda a la prótesis removible una mayor resistencia. La prótesis la realizó la técnica Noelia Martín (fig. 13, a y b).

La estructura atornillada se coloca en la boca con los elementos retentivos colocados (fig. 13c).

Ocho meses después de la cirugía, se realiza una radiografía con la estructura atornillada en la posición final   (fig.14). Puede verse el tamaño de la restauración y el ajuste de la misma. En el implante 15 podemos comprobar la formación de tejido duro alrededor del implante durante el proceso de curación (fig. 15).

Controlamos a la paciente seis meses después de colocada la prótesis (fig. 16).Podemos comprobar cómo,excepto por las tinciones alimenticias en la estructura, el margen gingival de la restauración permanece limpio y sin inflamación de los tejidos circundantes, exudado o cualquier otro signo que indique patología. El resulta- do fi es muy satisfactorio para la paciente, quien encuentra una alta estabilidad funcional sumada a una facilidad de higiene no alcanzada por la anterior solución protésica.

 

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