Tratamiento integral de un diente anterior con fractura coronaria y pronóstico incierto. - Maxillaris

Póster ganador en las Jornadas Odontológicas de 2017 organizadas por Odontologo Berriak (OBE) en la Universidad del País Vasco

Tratamiento integral de un diente anterior con fractura coronaria y pronóstico incierto.

  • Valentina Guevara Arratia
  • 08 de May, 2018

Valentina Guevara Arratia

Introducción
Nuestra formación profesional está orientada principalmente al logro de competencias en la toma de decisiones clínicas, para formular un plan de tratamiento adecuado a cada paciente mediante la recopilación y la interpretación de la información, teniendo en cuenta la previsibilidad, las consecuencias y el pronóstico de cada terapia disponible.
Es así como, enfrentados a un diente con pronóstico incierto y varios factores desfavorables, tanto por los aspectos biológicos como por las características psicosociales del paciente, debemos desplegar nuestros mejores recursos en cuanto a la búsqueda de información actualizada y la revisión de los protocolos y las técnicas disponibles, así como el despliegue de nuestras mejo-res habilidades y dedicación para lograr devolver la forma, la función y la estética al diente afectado. Todo ello en un contexto de preservación de la estructura dental y promoción de la salud, es decir, desde la perspectiva de mínima intervención.
La evidencia postula que frente a una lesión apical persistente el tratamiento no quirúrgico es el de elección, aunque la cirugía periapical puede considerarse en lesiones de mayor tamaño o cuando el retratamiento no quirúrgico tiene un mal pronóstico1. La cirugía apical se ha convertido en un estándar para el mante-nimiento de los dientes si el retratamiento endodóncico convencional está asociado con mayores riesgos y actualmente se recomienda su uso combinado con técnicas regenerativas para lesiones de 10 mm o más2.
Diversos estudios valoran adjuntar concentrado plaquetario al pro-cedimiento quirúrgico endodóncico, para obtener un efecto beneficioso significativo en la calidad de vida de los pacientes durante la etapa posoperatoria temprana3-5. La fibrina rica en plaquetas (PRF) acelera el cierre de la herida, sincroniza la curación de los tejidos blando y duro y actúa como vendaje de fibrina suplementado con factores de crecimiento. El PRF debe considerarse como un adyuvante quirúrgico que proporciona un buen soporte mecánico y actúa como vaina estabilizadora en defectos óseos grandes, por ejemplo, después de la enucleación de un quiste6-10.
El PRF se caracteriza por una manipulación simplificada sin procesamiento bioquímico. Se considera un biomaterial curativo
con alta potencialidad regenerativa en los tejidos bucales blandos y duros, sirviendo como andamio inductivo regenerativo
completamente autónomo y biocompatible. El coágulo PRF contiene hasta el 95% de las plaquetas, a diferencia de los coágulos de sangre humana natural donde representan el 5%6.
Adjuntar concentrado plaquetario al procedimiento quirúrgico endodóncico produce un efecto beneficioso significativo en la
calidad de vida de los pacientes durante la etapa posoperatoria
temprana3.
Por otra parte, en cuanto a la restauración coronaria de piezas endodonciadas, se han citado en publicaciones recientes los llamados “postes anatómicos”, que pueden usarse en dientes tratados endodóncicamente cuando la anatomía de las paredes del conducto no permiten una preparación completamente redondeada y/o cuando hay una importante pérdida de sustancia en
la zona coronaria. De esta manera, es posible obtener un ajuste
individualizado anatómico del poste, superior a cualquier poste  de fibra prefabricado12. Se realizan a expensas de la anatomía
radicular específica de la pieza a tratar, para evitar un espesor excesivo de cemento, especialmente en la parte coronal, factor
que puede considerarse como la causa principal de descementaciones y fallos en la adhesión12-16. Como resultado de su precisa adaptación al espacio del conducto radicular, el poste individualizado está rodeado por una capa fina y uniforme de cemento de resina, lo que crea las condiciones idóneas para su retención13.
Sobre el poste, una nueva generación de materiales adhesivosha dado prometedores resultados en investigaciones con respecto a la indicación de una corona periférica de resina compuesta17-
19. Donde existe una importante pérdida de sustancia dentaria por caries o trauma, no siempre es apropiado colocar
una restauración definitiva sin revisar el pronóstico del diente en
tratamiento durante un tiempo. La relevancia clínica del uso de este tipo de corona es que, si es capaz de utilizarse como un provisional de largo plazo, puede ser una técnica clínica útil para situaciones en las que el pronóstico de un diente es incierto y/o cuando las circunstancias personales del paciente se oponen a una restauración indirecta convencional. También podría ser ya el momento de que la mejora de las propiedades de las resinas compuestas en las últimas décadas elimine las desventajas de estos materiales para la confección de coronas definitivas y noshaga capaces de explotar sus ventajas, incluyendo los procedimientos de laboratorio simplificados, los costes más bajos y la
posibilidad de reparación20-27.
La fabricación directa de la corona de resina compuesta en el poste personalizado del conducto radicular se podría utilizar
como una alternativa económica para restauraciones temporales a largo plazo. La evidencia científica basada especialmente en
los resultados de los estudios clínicos es necesaria para validar su método y así emplearse para restauraciones permanentes13. El siguiente caso es una aportación a esta validación.

 Caso clínico
Un paciente de 21 años es derivado del Servicio de Urgencias del Centro Odontológico de la Universidad Arturo Prat (Chile) por fractura coronaria total no asociada a trauma en diente 2.2, que se encuentra asintomático. Se trata de un estudiante universitario, con poca autoestima y bajo nivel socioeconómico.
En la radiografía se observa un conducto amplio con relleno endodóncico parcial, ápice irregular y radiolucidez unilocular periapical de aproximadamente 1 cm de diámetro, con bordes netos y no corticalizada.
El diagnóstico es: fractura coronaria con tratamiento endodóncico previo y periodontitis apical asintomática.
Se planifica un retratamiento endodóncico y cirugía apical, consistente en una remoción quirúrgica de la lesión, envío para biopsia del especimen patológico, apicectomía, obturación a retro con MTA (agregado de trióxido mineral) y relleno del defecto óseo con PRF.
Como tratamiento rehabilitador, se indica un poste de fibra personalizado y corona periférica de resina compuesta. Se obtiene el consentimiento informado del paciente.
En la endodoncia se utilizó la técnica convencional manual, por-que se trataba de un conducto ya ensanchado. Se empleó hipoclorito de sodio al 5,25% como irrigante del conducto durante la preparación biomecánica. El tratamiento de conducto radicular se realizó en dos visitas y entre ellas se dejó una pasta de hidróxido de calcio como medicamento.
Se programó al paciente para la cirugía en la sesión siguiente, antes de la cual se realizó un hemograma completo, estando todos los parámetros dentro de límites normales.
La cirugía periapical se llevó a cabo bajo anestesia local. El protoco-lo quirúrgico incluyó la reflexión de un colgajo mucoperióstico mediante incisión sulcular. El defecto se desbridó y se observó una lesión quística periapical con perforación de la tabla cortical ves-tibular. La lesión quística enucleada se envió para su examen histopatológico. Se utilizó una fresa de fisura para realizar la api-cectomía y se usó MTA como material de relleno del extremo radicular. La técnica PRF requirió una centrífuga de mesa y arma-mentarium para la recogida de sangre. Se extrajeron 10 ml de sangre venosa del paciente. Toda ella se introdujo en tubos sin anticoagulante e inmediatamente se centrifugó a 3.000 rpm durante diez minutos, según el protocolo de Choukroun. A los pocos minutos, la ausencia de anticoagulante permitió la activación de la mayoría de las plaquetas contenidas en la muestra para desencadenar una cascada de coagulación. El resultado fue un coágulo de fibrina que contiene las plaquetas situadas en el centro del tubo, justo entre la capa de glóbulos rojos en la parte inferior y el plasma acelular en la parte superior del coágulo. Este coágulo se retira del tubo y las células rojas de la sangre se ras-pan y desechan, quedando así listo para su uso.
El defecto óseo, producto de la quistectomía, se rellenó con esta malla de PRF, que fue confinada a la cavidad ósea periapical residual, cubriendo además toda la superficie expuesta de la raíz. Se procedió a suturar y prescribir analgésicos y an
tibióticos. La sutura se retiró después de siete días.
En la fase rehabilitadora, con un instrumento rotatorio se desobtu-ró parcialmente el conducto y se removió muy cuidadosamente cualquier irregularidad. Se procedió a tomar una impresión del conducto con silicona, para la obtención de un modelo de trabajo con el cual se fabricó el poste personalizado, utilizando el método indirecto. Para ello, se insertó un poste de resina prefabricado en el modelo del conducto, cargado con la resina que envuelve el poste, rebasando así el mismo para buscar la mejora de la adaptación del poste a la luz radicular. Se fotopolimerizó durante 20 segundos y luego se retiró suavemente para completar su polimerización.
Sobre este poste se talló un muñón de resina y en el modelo obtenido por el vaciado de una impresión con silicona se fabrica una corona de resina compuesta, esperando valorar y diagnosticar la evo-lución clínica del composite como material usado en la fabricación de una corona anterior, a modo de provisional de largo plazo cuando el pronóstico es incierto, y cuando las circunstancias del paciente se oponen a una restauración indirecta definitiva convencional.
Para todos los pasos de cementación se utilizó un producto a base de resina, el cual sirve para la fijación de postes y coronas, así como también para la confección de muñones.
Después de la terminación y el pulido, se consiguió una restauración estética y natural que satisfizo completamente las expectativas funcionales y estéticas del paciente.
Desde el punto de vista endodóncico, el paciente fue controlado a los 15 días, seis meses y un año, periodo durante el cual no se observó dolor o inflamación. Al año, el examen radiográfico reveló un satisfactorio relleno óseo y la corona permanece dentro de los mismos parámetros estéticos y funcionales.

Conclusiones
La evidencia obtenida de la revisión bibliográfica y su interpretación como fundamento de las decisiones clínicas concuerdan con los resultados clínicos esperados y avalan la toma de decisiones realizada.

La odontología estética nos exige una mirada aguda, paciencia, sutileza y la aplicación meticulosa de protocolos técnico-clínicos. Un tratamiento exitoso se ha convertido en un desafío al restaurar dientes anteriores, sobre todo en jóvenes.
La irreversibilidad y lo invasivo de nuestros tratamientos no los hace susceptibles a una simplificación excesiva, por la cantidad de variables que deben incorporarse en nuestra toma de decisiones y la responsabilidad que asumimos. Este juego clínico es el que mayormente debemos aprender y ejercitar en nuestro periodo de formación profesional.
 

 

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