Implantes híbridos

  • junio 2018 Dr. Pedro Peña Martínez
  • 01 de Jun, 2018

junio 2018 Dr. Pedro Peña Martínez

La situación
Está claro que la periimplantitis es un fenómeno que ha capta-do nuestra atención y que afecta de forma evidente a nuestra práctica diaria. Esto ha quedado patente para quienes tuvimos la oportunidad de asistir al último congreso de la Sociedad Española de Periodoncia y Osteointegración (SEPA), en Sevilla, donde se dedicaron casi dos días al diagnóstico, el tratamiento y la prevención de la periimplantitis, de los tres que constaba el congreso.
Sin embargo, y a pesar de las diversas ponencias al respecto, no parece que tengamos claro cómo enfrentarnos a dicho problema; empezando por la definición de la enfermedad, siguiendo por el diagnóstico y acabando finalmente por su tratamiento y prevención.
Efectivamente, existen diferentes definiciones de la enfermedad, aunque casi todas ellas coinciden en la presencia de inflamación alrededor de los implantes, que conlleva pérdida ósea, sangrado y supuración. A mi parecer, deben estar presentes todos estos factores para así marcar claras diferencias con las situaciones de remodelado óseo y mucositis periimplantaria (figs. 1 y 2).
En lo referente al diagnóstico, considero fundamentales la pérdida de hueso, evidenciada por radiografía periapical (comparada con la radiografía base) (fig. 3), y la presencia de sangrado y pus tras la presión digital en el área periimplantaria, quedando en segundo lugar el sangrado al sondaje y el incremento de la profundidad del mismo, por las dificultades que entraña y la presencia de falsos positivos y negativos.
En cuanto al tratamiento, el objetivo común es eliminar la inflamación y frenar la pérdida de hueso consecuente a la misma. La regeneración ósea periimplantaria se limita a situaciones en las que el defecto resultante tras el tratamiento inicial sea favorable (autocontenido) y no siempre será posible. El alisado mecánico de la superficie del implante es la forma más habitual de trata-miento (implantoplastia) (fig. 4) y persigue un doble objetivo: por un lado, eliminar las toxinas de la superficie y, por otro, con-seguir una superficie lisa no irritante y fácil de higienizar.
Quizá sea la prevención el apartado que, junto con el diseño de la prótesis, a menudo se olvida en la mayoría de los congresos y las reuniones. En prácticamente todos los artículos que hacen referencia a los factores de riesgo para la aparición de la periimplantitis aparece la presencia de placa bacteriana y los antecedentes de enfermedad periodontal en el paciente (figs. 5 a 8).
No hay duda de que un correcto diseño de la prótesis es funda-mental para conseguir mantener la salud de la rehabilitación implantosoportada. La adecuada elección del implante, el respeto a las dimensiones del ancho biológico, la correcta realización de un perfil de emergencia armónico que permita la higiene, la utilización de materiales biocompatibles y el ajuste de la oclusión serán los ingredientes de la receta de nuestro éxito.
Finalmente, y aunque no aparezca claramente reflejado en la literatura, parece que el tratamiento de la superficie de los implantes y ciertos detalles de su diseño tienen, cuando menos, relevancia a la hora de que se produzca el inicio de la enfermedad, su progresión y la respuesta al tratamiento. Y teniendo en cuenta que dicho tratamiento consiste, la mayor parte de las veces, en “alisar” dicha superficie, parece que el implante del futuro será aquel en el que más fácilmente se pueda retirar su superficie rugosa para que vuelva a ser liso (figs. 9 y 10).

El problema
Lo que resulta paradójico es que estemos dedicando tanto tiempo a solucionar un problema que nosotros mismos hemos creado. Me explico: durante los años 80 y 90 se utilizó una gran variedad de superficies de implantes. Algunas de ellas eran las que hoy consideramos como muy rugosas (Ra > 2,5), como eran los implantes recubiertos de plasma spray de tita-nio o aquellos recubiertos de hidroxiapatita. Otras, las que cobraron fuerza a partir de 1985, preconizaban la utilización del titanio liso tal y como salía de la maquina (as machined), sin usar ningún tratamiento ulterior salvo la esterilización. Ambas modalidades tenían sus ventajas e inconvenientes. Los implantes rugosos conseguían mejores tasas de BIC (bone to implant contact) pero también presentaban más infecciones del tejido periimplantario (todavía no se hablaba de periim-plantitis), mientras que los lisos tenían más porcentaje de fracasos inicialmente (sobre todo en hueso blando), pero aquellos que sobrevivían no tenían apenas problemas en los años venideros, incluso aun cuando quedaran expuestos al medio oral conviviendo perfectamente con la mucosa —para los usuarios de estos últimos la palabra periimplantitis todavía no estaba en el vocabulario odontológico—.
Sin embargo, todo cambia en el año 2000. Efectivamente, con el cambio de milenio las compañías fabricantes de implantes apuestan por las denominadas superficies moderadamente rugosas (Ra 1,5-2), desapareciendo la mayoría de los implantes con superficies muy rugosas (TPS, HA) o lisas (as machined), y apareciendo superficies nuevas que pugnaban por mejorar los resultados que se obtenían con las anteriores. En la mayoría de los casos los estudios se limitaban a comparar las antiguas con las nuevas, intentando convencernos de que el cambio (y el incremento en el precio del implante) estaba justificado y era conveniente.
En los últimos 18 años, diversos diseños de implantes utilizan-do este tipo de superficies se han venido usando con éxito para el tratamiento de pacientes, siendo actualmente el tipo de rugosidad preferida en el tratamiento de superficie que predomina en el mercado de implantes.

Las claves
Como he indicado al inicio de este artículo, la periimplantitis es una enfermedad que afecta a un gran número de pacientes y de implantes, y que parece agravarse en los últimos tiempos. En un estudio realizado sobre la población sueca (Derks) que recibe implantes dentales subvencionados por el Gobierno, se detectó una progresión no lineal de la enfermedad, con un tiempo de inicio variable. Lo interesante de este estudio retrospectivo es que la muestra abarca a todo tipo de profesionales con diferentes grados de experiencia y formación (especialistas y no especialistas) y diferentes marcas de implantes durante un prolongado espacio de tiempo (nueve años). El periodo analizado y el tamaño de la muestra, así como su selección, son importantes, ya que la mayo-ría de los estudios se refieren a muestras muy pequeñas y de no más de cinco años de duración. Lo que vemos en la clínica diaria es que los problemas de periimplantitis, si bien tienen diversos tiempos de iniciación, resultan clínicamente evidentes pasados más de siete años desde su colocación en la mayoría de los casos. También hemos evidenciado una relación directa con prótesis realizadas sobre la plataforma del implante (pilares UCLA), evitan-do la utilización de pilares intermedios (figs. 11 y 12).
Este tipo de rehabilitaciones implantosoportadas se popularizó a finales de los 90 y se ha usado profusamente en la época de crisis económica para abaratar el coste de la prótesis, usándose funda-mentalmente pilares totalmente calcinables y aleaciones de cromo-cobalto para su colado. Tanto el ajuste como el perfil de emergencia de estas prótesis son causa directa de la mayoría de los problemas periimplantarios que vemos hoy en día (figs. 13 a 15).
Por tanto, y según la última revisión sistemática sobre el tema, cabe esperar que tengamos problemas periimplantarios en un 12,8% de los implantes y en un 18,5% de los pacientes, lo que supone que uno de cada cinco pacientes que lleve implantes tendrá que ser tratado en un futuro cercano.

La solución
Parece que no tenemos una solución al problema por el momento, en parte porque no llegamos a comprenderlo plenamente. En otras palabras, sabemos qué pasa y en muchas ocasiones intuimos cuál es la causa, por qué pasa, pero no lo sabemos a ciencia cierta.
Desgraciadamente, no existen pruebas genéticas ni de ningún otro tipo que nos permitan saber en qué pacientes se va a desarrollar la enfermedad, lo que hace muy difícil su prevención. Lo que sí sabemos es que los pacientes con historia previa de enfermedad periodontal, los que son fumadores, la falta de higiene oral adecuada –ya sea por la no colaboración del paciente como por la fabricación de supraconstrucciones imposibles de ser higienizadas (fig. 16)– y la utilización de ciertos implantes con superficies rugosas o moderadamente rugosas favorecen la instauración y la progresión de la enfermedad.

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