Elevación de suelo nasal bilateral con colocación simultánea de implantes dentales. Reporte de un caso clínico - Maxillaris

Elevación de suelo nasal bilateral con colocación simultánea de implantes dentales. Reporte de un caso clínico

  • Dr. Vladimir Leonardo García Lozada
  • 04 de Jun, 2018

Dr. Vladimir Leonardo García Lozada

Resumen
La rehabilitación del maxilar atrófico constituye un gran reto para los cirujanos, existiendo diversas opciones para lograrlo dependiendo de la zona maxilar. La elevación del suelo de las fosas nasales, asociada a la colocación de implantes, no es un procedimiento común. Sin embargo, es muy útil en algunos casos de atrofia importante del reborde residual, en conjunto con una posición baja del piso de las fosas nasales. En este trabajo pre-sentamos un caso clínico con elevación del piso de las fosas nasales bilateralmente y colocación simultánea de implantes dentales.

Palabras clave: elevación del suelo nasal, implantes dentales, maxilar atrófico.

Introducción
Los implantes en pacientes edéntulos poseen una tasa de éxito que ha sido bien documentada en la literatura1. Uno de los mayores desafíos de la implantología oral es la rehabilitación en regiones con poco volumen y altura ósea. La pérdida de los dientes contribuye a la reabsorción progresiva del reborde alveolar2. Actualmente, la rehabilitación de los maxilares superiores atróficos supone uno de los grandes retos tanto para los cirujanos como para los prostodoncistas. Esta reabsorción ósea se produce tras la pérdida dentaria, siendo mayor en los seis primeros meses. Los cambios se dan tanto a la altura del hueso basal como del hueso alveolar, siguiendo un patrón predecible de reabsorción vertical y horizontal de forma centrípeta (aposición ósea interna y reabsorción ósea externa)3-5, de forma crónica, progresiva, irreversible, lenta e incapacitante, que puede reportar problemas estéticos, funcionales, psicológicos y económicos en nuestros pacientes3,4.
Debemos tener en cuenta que a la presencia de una cresta alveolar severamente reabsorbida hay que añadirle las limitaciones anatómicas asociadas a este proceso, como por ejemplo la proximidad del suelo de las fosas nasales, del seno maxilar, la extensión lateral del canal incisivo, concavidades faciales, etc.
Todo ello hace que a veces nos sea difícil conseguir la estabilidad primaria tan perseguida que, como sabemos, es uno de los aspectos más importantes para el éxito de nuestro tratamiento1,6.

Diferentes técnicas quirúrgicas se han propuesto para resolver las limitaciones anatómicas para la colocación de los implantes y así revertir esta situación7-13: injerto de hueso (inlay u onlay), regeneración ósea guiada, distracción osteogénica, elevación del seno maxilar, colocación de implantes cortos, realización de osteotomía Lefort1 con injerto inlay, elevación de fosas nasa-les, implantes en bóveda palatina, implantes zigomáticos e implantes pterigoideos.
Sin embargo, son distintos factores los que llevan a decidir cuál de estas técnicas quirúrgicas será la indicada a utilizar según el caso particular a tratar.
El empleo de biomateriales y técnicas de regeneración ósea guiada ha permitido la colocación de implantes en zonas como la posterosuperior del maxilar superior, donde la neumatización del seno maxilar disminuye la altura ósea realizando la técnica de elevación del seno maxilar, pero también en deficiencias de la altura ósea en el sector anterosuperior, llevando a cabo la técnica de elevación del suelo de las fosas nasales.
La elevación de fosas nasales asociada a la colocación de implantes no es un procedimiento común. Sin embargo, es muy útil en algunos casos de atrofia importante del reborde residual en conjunto con una posición baja del piso de fosas nasales. Esta técnica ha sido descrita e implementada por varios autores –Keller. E y Jensen. J, entre otros– con distintos estudios realizados, en los cuales en una sola fase colocaban implantes en un injerto onlay a base de hueso cortico-esponjoso, o modificando la técnica realizando ésta en dos fases: en una primera etapa colocaban el injerto de hueso autólogo particulado en el suelo de las fosas nasales y en un segundo tiempo quirúrgico posicionaban los implantes. A lo largo de la historia, han sido muchos los autores que han modificado esta última técnica, incorporando nuevas y diferentes opciones en cuanto al tipo de injerto óseo utilizado (xenoinjertos y aloinjertos), obteniendo muy buenos resultados clínicos10,14,15.
El suelo nasal es frecuentemente grueso y posee un hueso alta-mente denso comparado con el suelo sinusal, esto hace que la colocación de implantes en esta zona sea predecible en conjunto con la elevación del suelo nasal con injertos óseos o sin ellos, por la estabilidad primaria que se puede obtener gracias al implante bicorticalizado en hueso denso16.
Dentro de la región maxilar anterior, la elevación del suelo nasal sirve como una opción de aumento de hueso para permitir la fijación del implante dental17, siendo un procedimiento predecible que permite la colocación del implante en áreas con atrofia significativa y con estabilidad aumentada para sustentar implantes debido al soporte bicortical (cortical crestal y cortical nasal)18.
Se puede acceder a las aperturas piriformes por vía intraoral, aplicando injertos en el suelo de la nariz, ya sea unilateral o bilateralmente, hasta una altura de 10 mm, de manera que las extensiones apicales de los implantes quedan rodeadas de hueso en el suelo nasal19.
Las posibles complicaciones pueden incluir hemorragia , inflamación, dolor, hematoma, infección, desplazamiento del implante y rinitis18.

Técnica quirúrgica19
Se practica una incisión en la cresta del reborde que vaya des-de una zona premolar a otra. Se efectúa una incisión de descarga vertical en cada uno de los extremos y otra medial para poder levantar el mucoperiostio hasta la altura de la espina nasal anterior.
Manipulando con cuidado el periosteótomo en la zona lateral de la espina nasal se pueden descubrir los rebordes corticales afila-dos de las aperturas piriformes. A continuación, se cambia la dirección del elevador y en posición horizontal, ciñéndose al suelo nasal, se levanta la mucosa nasal. Dado que el suelo desciende bruscamente por detrás de los rebordes, se pueden utilizar unas pinzas de Kerrison o una pinza gubia para reducir la altura de dichos rebordes y poder acceder directamente al suelo.
Con los separadores o retractores se debe levantar bien el labio superior para facilitar la visualización directa del suelo nasal, con el objeto de observar directamente la preparación de cada una de las osteotomías para los implantes previstos en la cresta del reborde.
Una vez colocados los implantes, se aplica la lechada de injer-tos alrededor de los ápices de los implantes o sin injertos a manera de la tent pole (efecto tienda de campaña), habría que esperar hasta observar los primeros signos de estabilidad del injerto (favorecida por la fibrina) antes de proceder a cerrar la herida. Si el injerto presenta una fijación dudosa, puede que haya que utilizar una membrana reabsorbible. El cierre, que debe incluir la recolocación de la mucosa nasal, no suele plantear ningún problema, ya que el reborde no ha sufrido cambios en sus dimensiones. Hay que dejar transcurrir un periodo de cuatro a seis meses para permitir la oseointegración y la consolidación del injerto.

Caso clínico
Detallamos el caso de una paciente de 57 años de edad que no refiere ninguna enfermedad sistémica y presenta edentulismo del maxilar superior. Relata problemas en cuanto a su vida social por el uso de una prótesis removible completa superior desadaptada, por lo que tiene una estética insatisfactoria y función masticatoria deficiente. Después del examen clínico radio-gráfico (figs. 1 a 3) y la definición del plan de tratamiento a realizar, la paciente fue incorporada a la sala quirúrgica del centro para su tratamiento.
Para este caso se realizó una sedación consciente con midazolam, instalación de los campos quirúrgicos e infiltración con anestésico articaína para bloqueo nervioso del maxilar superior, apófisis cigomática y hueso malar. Se procedió a realizar una incisión crestal hasta tuberosidad con dos descargas distales y una descarga medial, continuando con el levantamiento del col-gajo mucoperióstico hasta hacer visible la porción más caudal de la apertura piriforme de las fosas nasales y la espina nasal anterior (fig. 4). Se despegó el suelo de las fosas nasales de forma progresiva y con cuidado, para evitar la perforación de la mucosa nasal (figs. 5 y 6).
Se prepararon las osteotomías para los implantes siguiendo el protocolo habitual de fresado, produciendo la fenestración del suelo de las fosas nasales mediante el mismo fresado y la utilización de paralelizadores (figs. 7 a 9).
Se colocaron dos implantes de 3,75 x 13 mm del sistema Ziacom® en las posiciones #11 y #21 (fig. 10), así como otros dos implantes iguales en las posiciones #13 y #23 con torques de inserción superior a los 55 N, siendo totalmente aptos para realizar la carga inmediata de los mismos colocando pilares multiunit rectos en 11, 21, 13 y 23.
Seguidamente, se realizó el protocolo para la colocación de dos implantes zigomáticos en las posiciones #15 y #25, de 4 x 47,5 mm (fig. 11) del sistema Neodent®, con torques de inserción de 70 N, junto a la colocación de pilares multiunit rectos para zigomáticos, y finalizando con la colocación de dos implantes pterigoideos de 3,75 x 15 mm del sistema Ziacom®, con torque de inserción de 30 N, los cuales se prefieren dejar sumergidos y no unirlos a la prótesis de carga inmediata.
Se continuó con la recolocación de la membrana nasal sin la utilización de injertos óseos, dejando los implantes a manera de tienda de campaña con el coágulo sanguíneo y a la sutura con seda negra 000 del colgajo mucoperióstico con todos los pilares multiunit adaptados y sus tapones transepiteliales (fig. 12), siguiendo luego con los protocolos convencionales para la confección de una prótesis fija de carga inmediata superior.
Se retira la sutura a los siete días de posoperatorio, observando una muy buena recuperación y sin mayores signos de inflamación. Se esperará de cuatro a seis meses, aproximadamente, para realizar la prótesis definitiva sobre los implantes una vez osteointegrados y consolidados los mismos.

Conclusiones
La elevación del suelo de las fosas nasales para la colocación de implantes supone una alternativa óptima, que puede ser combinada con otras técnicas quirúrgicas. Es una técnica muy predecible, puesto que permite la colocación de implantes en áreas anterosuperiores con atrofi as significativas, consiguiendo una buena estabilidad primaria al lograr un anclaje bicortical. Por lo tanto, puede considerarse como una buena alternativa más en el tratamiento de zonas de atrófias óseas y su elección debe ser muy bien estudiada antes de su realización.
 

 

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