Nuevos conceptos en reconstrucción ósea mediante aloinjertos

  • Dr. Daniel Capitán Maraver
  • 04 de Jun, 2018

Dr. Daniel Capitán Maraver

Introducción
La actual demanda estética que muchos pacientes presentan ha hecho que los criterios de éxito en implantes dentales en el sector anterior se actualicen e impliquen ya no sólo la osteointegración del implante, sino la estabilidad periimplantaria del tejido duro y del tejido blando a largo plazo.
Esta estabilidad periimplantaria puede verse comprometida cuando ya existe una pérdida de tejidos, consecuencia de la propia remodelación inevitable que sufre cualquier alvéolo después de la exodoncia de un diente.
Nuestro compromiso con el paciente es poder restablecer ese tejido perdido para que la colocación tridimensional del implante sea la correcta, la higienización y la estética de la corona sobre implante sean las adecuadas y la predictibilidad de nuestro tratamiento no se vea comprometida.
Las deficiencias en los tejidos suelen requerir procedimientos de aumento de hueso como la técnica de ROG, que se usa simultáneamente con la colocación de implantes o de forma diferida para regenerar volúmenes adecuados de hueso y permitir la colocación del implante en una posición óptima. Este procedimiento clínico va acompañado, en la mayoría de las ocasiones, de una necesaria manipulación del tejido blando para poder permitirnos una colocación tridimensional del implante y así conseguir estabilidad periimplantaria del conjunto hueso-implante-tejido blando.

Objetivo
Describir los principios biológicos de la regeneración ósea guiada y, en base a casos clínicos, establecer un protocolo de trabajo en regeneración ósea utilizando aloinjertos.

Discusión
Nuestra referencia en la toma de decisiones es el encerado y la prótesis que debemos realizar a partir del estudio protésico donde tendremos que evaluar:
• Localización protésica de los dientes.
• Perfiles de emergencia.
• Oclusión.
• Fonética.
• Soporte labial y facial.
• Parámetros estéticos.
Con estos parámetros se hace un montaje de dientes, de los cuales realizaremos una férula radiológica para estudiar la disponibilidad ósea con CBCT. El eje protésico será el que nos guiará en la colocación tridimensional del implante. Así, con la visión del CBCT realizado con la férula radiológica, podemos ver la disponibilidad ósea del lugar donde colocaremos nuestro implante. Aquí podemos definir nuestro defecto, si es el caso, y empezaremos a elegir la técnica y el biomaterial de regeneración adecuado.
Son varias las técnicas de regeneración ósea descritas en la literatura científica, así como los materiales empleados. Nuestro protocolo de trabajo se enfoca a que cada técnica se ha de adecuar a un defecto que es susceptible de ser ocupado y regenerado por un material. Éste, sus propiedades y la habilidad del operador en mantener los principios biológicos de la regeneración ósea guiada son la clave del éxito en las técnicas de aumento de hueso.

Principios biológicos del PASS
Los principios básicos para el éxito de la regeneración ósea son los siguientes (PASS):
P – cierre primario de la herida: es necesario lograr una cicatrización de la herida por primera intención, a fin de crear un espacio alejado de las bacterias y traumas mecánicos del exterior. Para ello, es necesario un cierre de la herida sin tensión, ayudándose de técnicas quirúrgicas como la maniobra de Rehrmann o el despegamiento del milohioideo.
A – angiogénesis: los vasos sanguíneos del hueso que penetran en el injerto proporcionan células vasculares pluripotenciales que tienen capacidad de convertirse en osteoblastos. Buser y cols. concluyen que la decorticación permite la migración de células con potencial osteogénico y angiogénico, aumentando así la revascularización.
S – espacio mantenido: proporcionar un espacio adecuado para la regeneración ósea es un principio fundamental. Éste es necesario para asegurar el crecimiento de células formadoras de hueso y mantener alejadas a las células del tejido conectivo y epitelial.
S – estabilidad de la herida: es primordial estabilizar el injerto para obtener un aumento óseo predecible y evitar la encapsulación fibrosa del injerto. El uso de membranas de barrera es doble. Además de excluir a las células no deseadas, actuarán para estabilizar el coágulo y el injerto óseo. Estas membranas, en caso de no ser estables, deberán fijar-se mediante el uso de chinchetas, tornillos, osteosíntesis o suturadas al periostio.


Propiedades que debe tener el injerto óseo
(Jensen y cols., 1996)
• Biocompatibilidad.
• Osteoconductividad.
• Estabilidad mecánica.
• Biodegradabilidad.
• Capacidad de ser sustituido por el hueso del paciente.
Tipos de biomateriales
• Autólogos.
• Aloinjertos.
• Xenoinjertos.
• Aloplásticos.


¿Qué tipo de material utilizamos?
El enfoque de nuestro protocolo de trabajo cuando tenemos que plantear un aumento de hueso siempre está basado en los siguientes conceptos:
• Definir el defecto: Seibert, Tinti y Parma-Benfenati.
• La importancia del defecto: leve, moderado o avanzado.
• Definir la predictibilidad.
• El de menor coste biológico para el paciente.
• El de menor coste económico.
En nuestra práctica clínica nos es muy útil la clasificación de Tinti
y Parma-Benfenati, así como la de Seibert (tabla1), en la toma de
decisiones de la técnica quirúrgica y también del biomaterial a
utilizar en cada caso clínico.
Y elegimos el material:
• Lenta reabsorción.
• Rápida reabsorción.
• Media reabsorción.
• Nula reabsorción.
Dentro de los diferentes tipos de biomateriales a utilizar, podremos
definir de forma resumida lo siguiente:
• Defectos contenidos (space-making): requieren biomaterial
de media o rápida reabsorción, en función de la importancia
del defecto: autólogo o aloinjerto esponjoso
• Defectos no contenidos (non space-making): requieren biomateriales de lenta o nula reabsorción y es preferible su combinación con hueso autólogo: xenoinjertos, aloplásticos o
aloinjertos corticales.
En los últimos años han aparecido en el mercado ciertos tipos de aloinjertos (Puros®, de Zimmer Biomet), que se presentan como biomateriales en formato cortical (lenta reabsorción) y esponjoso (rápida reabsorción). Este tipo de aloinjertos, trata-dos mediante el proceso Tutosplast, permite mantener la matriz de colágeno, la composición mineral y el patrón trabecular del hueso.
En este artículo trataremos de mostrar con tres casos clínicos cómo manejamos e indicamos estos biomateriales, que en la actualidad utilizamos en el 80% de las regeneraciones en nuestra práctica diaria. La principal ventaja en ciertos defectos óseos y la regeneración de los mismos con este biomaterial respecto a otros biomateriales (xenoinjertos, aloplásticos) será una reentrada más temprana y una calidad de hueso sin presencia de partículas o restos del material de injerto que sí encontramos con la utilización de xenoinjertos o aloplásticos.

Clasificación del defecto dehiscencia tipo 1 moderada
Situación de edentulismo del 44. Presentamos un defecto de dehiscencia tipo 1 moderado space-making. Decidimos, según nuestro protocolo actual en ROG, corregir el defecto mediante aloinjerto Puros® Cortical –partícula de 0,25-1 mm–. Como membrana barrera elegimos una CopiOss Extend (dermis porcina) fijada con dos chinchetas en la parte vestibular y una en la parte lingual, para conseguir cierta tensión en la membrana y poder asegurar una corrección del defecto hasta el cuello del implante. La reentrada a los tres meses y medio nos permite comprobar la resolución del 100% del defecto óseo inicial.

Defecto Seibert I avanzado
El paciente presenta un defecto Seibert I avanzado, que imposibilita la colocación simultánea del implante en su posición 3D óptima. En primer lugar, se opta por regenerar, posteriormente, se llevará a cabo la colocación diferida del implante. Al tratarse de un defecto contenido (space-making), la decisión del biomaterial de elección vuelve a ser únicamente aloinjerto Puros y, como membrana, CopiOss®, de Zimmer Biomet, de pericardio bovino. La reentrada en este caso se realizó a los cuatro meses para colocar el implante. Podemos ver la ausencia total de partículas residuales del biomaterial.

Defecto en anchura Seibert tipo 1 avanzado
El paciente presenta anchura de 3,2 a 3,4 mm sin picos óseos (non space-making) bilateral. Decidimos, a boca partida, optar por:
• 1er Cuadrante: hueso autólogo 20% y xenoinjerto 80%.
• 2o Cuadrante: hueso autólogo 20% y aloinjerto Puros
Cortical 80%.

Defecto en anchura Seibert tipo 1 avanzado
El paciente presenta anchura de 3,2 a 3,4 mm sin picos óseos (non space-making) bilateral. Decidimos, a boca partida, optar por:
-1er Cuadrante: hueso autólogo 20% y xenoinjerto 80%.
-2o Cuadrante: hueso autólogo 20% y aloinjerto Puros
Cortical 80%.
En ambos cuadrantes la membrana elegida es CopiOss® de pericardio bovino, de Zimmer Biomet, de 30 x 40 mm, ya que nos aporta una elasticidad con resistencia adecuada como para poder conseguir una cobertura y una protección de la zona injertada óptimas. Podemos apreciar que los tornillos de osteosíntesis colocados de forma transversal (tent pole horizontal) sobrepasan la zona del paladar. Esto nos facilitará poder soportar la membrana en esta zona y, después, llevarla hacia vestibular para volver a fijarla con chinchetas para darle estabilidad.
En este tipo de situaciones clínicas nuestro protocolo está enfoca-do a utilizar una mezcla con hueso autólogo (nos aporta potencial osteogénico, BMP, células hematopoyéticas…) y aloinjerto Puros® Cortical ante la ausencia de picos óseos, a diferencia de los dos casos anteriores donde sí teníamos defectos contenidos y sólo utilizamos aloinjeto Puros Cortical.
El motivo para utilizar xenoinjerto en el primer cuadrante y aloin-jerto en el segundo fue poder establecer una comparativa entre ambos tipos de biomateriales en estas situaciones clínicas. Podemos ver que los resultados clínicos en ambos grupos no presentan diferencias significativas. Por ello, resolvemos que, ante este tipo de situaciones clínicas (defectos non space-ma-king), estaría justificado utilizar aloinjerto, junto al hueso autólo-go recuperado –en nuestro caso con safescraper–, para así poder hacer reentradas más tempranas que con el xenoinjerto. En nuestra práctica, la ventaja que nos ofrece en estos casos la utilización de este tipo de aloinjertos es la ausencia total de partículas injertadas en las reentradas y poder hacerlas más tempranas, al tratarse de un biomaterial de reabsorción medio en comparación con los xenoinjertos, que serían de larga duración.

 

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