Retratamiento protésico de un central superior con una perforación radicular iatrogénica

  • Dr. José María Barrachina Díez
  • 09 de Jul, 2018

Dr. José María Barrachina Díez

Una paciente de 44 años acude a la consulta, referida por nuestro ortodoncista, por filtración vestibular en la carilla del 2.1.
El diagnóstico exhaustivo de la paciente, basado en la evaluación clínica y radiográfica, tiene en consideración parámetros dentales, periodontales, funcionales, estéticos, faciales y fonéticos.
Resumen diagnóstico:
• Historial médico no relevante.
• Patología dental: margen de la carilla 2.1 con filtración;percusión
negativa.
• Patología periodontal: recesión gingival de 2 mm en el 1.1.
• Análisis dentolabial y estético:
- Línea de sonrisa alta, biotipo fi no.
- Forma del diente 2.1 ovalada.
- El color no es del agrado de la paciente.
- Apiñamiento.

A continuación, procedemos a dar un pronóstico individual de los dientes. Atribuimos al diente 2.1 un pronóstico cuestionable por la filtración del margen de la carilla y un tratamiento de endodoncia aparentemente corto desde un punto de vista radiográfico. Sin embargo, el 2.1 es negativo a la percusión y no presenta signos o síntomas patológicos.
El plan de tratamiento propuesto a la paciente consiste en corregir el apiñamiento inferior con ortodoncia, colocar un injerto de conectivo en el 1.1 para corregir la recesión gingival y, a continuación, tallar el mismo para una carilla y el 2.1 para una carilla o corona en función del tejido remanente tras la remoción de la carilla existente.
Sin embargo, la paciente declinó cualquier acción sobre el diente 1.1. En este punto la paciente fue avisada de que si no se hacía la carilla en el 1.1 sería mucho más difícil conseguir una armonía estética con los dientes adyacentes. Además, no podríamos corregir la forma del 2.1, con lo que para que fuese simétrico con el 1.1 anticipábamos un pequeño diastema.
El tratamiento de la paciente comenzó con la remoción de la carilla existente y la adaptación de un provisional directo. La caries existen-te debajo de la carilla era extensa y convertimos la preparación de la carilla en corona para lograr una retención superior. Pasadas dos semanas, tiempo recomendado para la maduración de la encía, citamos a la paciente para tomar impresiones y comenzar la fabricación de la corona.
En el momento del retallado apareció una mancha anaranjada a nivel cervical central.
La mancha era en realidad gutapercha. Se trataba de una falsa vía que no había llegado a externalizar. La filtración de la carilla y el retallado comunicaron la gutapercha con el exterior.
Múltiples preguntas nos surgieron en este momento: ¿Preservar o extraer? Si preservamos el diente, ¿es necesario el retratamiento? ¿Lograremos efecto ferrule? ¿Podremos dejar el margen de la preparación en diente sano? Si extraemos el diente, ¿optaremos por un implante inmediato, temprano o diferido? ¿Cómo provisionalizaríamos? ¿Haría falta regeneración tisular en el mismo momento?
Para ayudarnos en la decisión entre preservar el diente o extraerlo y poder analizar de forma más precisa la perforación, decidimos realizar un CBCT. A diferencia de la imagen en 2D de la radiografía periapical, los cortes sagitales del CBCT revelan la dirección exacta del vector de la perforación. También se confirma un sellado apical completo y la ausencia de lesión radiolúcida apical.
En el plano coronal, se confirma la doble vía a nivel del tercio medio del diente y el sellado apical completo en la zona del tercio más apical.
El CBCT también nos sirvió para poder medir con exactitud la cantidad de gutapercha de la falsa vía en sentidos vertical y horizontal.
Tras la evaluación de las imágenes proporcionadas por el CBCT, podemos concluir que existía una falsa vía durante el tratamiento de endodoncia, sin comunicación con el exterior hasta el momento del retalla-do. También podemos confirmar el sellado completo y la ausencia de lesión apical. Estos hechos, unidos a la ausencia de sintomatología, no indican el retratamiento endodóncico.
El pronóstico de una falsa vía depende de la calidad de su reparación y de la localización de la misma con respecto al hueso alveolar1. En este caso, la localización de la falsa vía es supraósea y la visibilidad total, con lo que la calidad de reparación puede ser óptima y nos hace decantarnos por preservar el diente.
La reanudación del tratamiento comienza con la remoción de la gutapercha de la falsa vía guiada por las mediciones tomadas en el CBCT y el sellado con composite.
Tras la toma de impresiones y de color, el técnico de laboratorio (Bernat Pujol) comienza la fabricación de la corona. En la prueba de bizcocho se toman de nuevo fotografías de color con flash anular y luz polarizada.
El cementado de la corona se realiza de forma adhesiva y, para finalizar, se ajusta la oclusión estática y dinámica.

Conclusiones
La tecnología CBCT ofrece unas imágenes con datos que ayudan considerablemente al diagnóstico. La toma de decisión de mantener un diente en la arcada o su extracción y sustitución por una restauración, con o sin implante, debe considerar aspectos restauradores, periodontales y de origen endodóntico.
 

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