09 Julio 2018

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La pérdida de inserción en pacientes con periodontitis crónica puede conllevar una serie de secuelas estéticas, entre las que destacan la migración apical del margen gingival y de las papilas. Teniendo en cuenta que esta patología tiene una alta prevalencia1,2, la presencia de recesiones y triángulos negros es un motivo de consulta relativamente frecuente.
En el presente artículo exponemos el caso clínico de una paciente de 37 años, fumadora, que acude a nuestra consulta para mejorar la apariencia estética de su sonrisa. En la primera visita, realizamos anamnesis, exploración clínica y radiográfica, toma de registros fotográficos y modelos de estudio. Observamos, entre otros hallazgos, depósitos de cálculo y placa, profundidades de sondaje > 4 mm, sangrado al sondaje, recesiones, pérdida ósea radiográfi ca, así como la presencia de restauraciones de composite antiguas.
El estudio periodontal reveló la presencia de enfermedad periodontal crónica generalizada moderada y localizada avanzada. Tras un tratamiento en fase causal mediante raspado y alisado radicular e instrucción en técnicas de higiene oral, realizamos revaluación periodontal a las ocho semanas, en la que observamos una mejora generalizada de todos los parámetros clínicos (fig. 1), así como un adecuado control de placa y el abandono del tabaquismo por parte de la paciente. Como era previsible, la reducción del proceso inflamatorio, secundario al éxito del tratamiento, supuso un aumento de las recesiones gingivales, así como la aparición de triángulos negros (fig. 2) empeorando la apariencia estética de la paciente, especialmente en el sector comprendido entre 21 y 25 (fig. 3).
Una vez controlada la periodontitis y establecidos un adecuado control de placa y un programa de mantenimiento, imprescindible para el con-trol de la enfermedad 3-5, acordamos realizar un tratamiento combinado mediante microcirugía plástica periodontal para recubrimiento radicular en 22, 23 y 24 y colocación de carillas de porcelana de 13 a 23 para cierre de triángulos negros y mejora estética de los dientes anterosuperiores. A pesar de la existencia de recesiones también en los dientes contralaterales, su profundidad considerablemente menor condujo a la paciente a rehusar el recubrimiento de dichas piezas, al considerar que no tendría un gran impacto en el resultado estético final.
Para el recubrimiento radicular decidimos realizar un abordaje micro-quirúrgico de tunelización modificada 6 con injerto de tejido conectivo autólogo. A nuestro modo de entender, la utilización de magnificación, iluminación accesoria, microinstrumentos y microsuturas proporciona una mayor precisión y facilita un manejo más cuidadoso de los tejidos, con el objetivo de minimizar el trauma quirúrgico, preservar la vascularización 7-10, favorecer el cierre por primera intención y mejorar el resultado estético.
Comenzamos con incisión intrasulcular de 21 a 25 con hoja de micro-bisturí (fig. 4), para continuar con incisión a espesor parcial por deba-jo de las papilas (fig. 5). El objetivo de esta segunda incisión —factor diferenciador de la técnica— es producir la movilización de las papilas mediante microelevador (fig. 6), sin despegarlas, para el posterior avance coronal del colgajo. Con la utilización de microhojas de tunelizar angulables (fig. 7) podemos adaptar nuestro instrumento a la morfología del maxilar del paciente, reduciendo el riesgo de perforación que puede producirse con hojas rectas. Introduciendo la hoja a través de la incisión intrasulcular, tunelizamos a espesor parcial (fig. 8) de 21 a 25, extendiéndonos apicalmente a la línea mucogingival y tratando de que el túnel se mantenga en un mismo plano.
Tras comprobar la correcta tunelización y movilización del colgajo (fig. 9), obtenemos un injerto libre de encía del paladar contralateral (figs. 10 y 11), de unos 2 mm de grosor, para ser desepitelizado extraoralmente (fig. 12) y disponer así de un injerto de tejido conectivo de gran longitud (fig. 13).
Mediante dos suturas de PTFE posicionadas a través del túnel en los extremos del mismo (fig. 14), introducimos el injerto y lo colocamos en su posición ideal traccionando de las suturas hacia mesial o distal. Una vez posicionado, comprobamos de nuevo la movilización coronal del colgajo y el injerto (fig. 15) para terminar con dobles suturas cruzadas dentosuspendidas de monofilamento 6.0 para no sólo adaptar e inmovilizar el injerto, sino también para producir un avance coronal de todo el conjunto (fig. 16).
Con el objetivo de minimizar el dolor posoperatorio, proteger la zona donante del paladar y favorecer un mejor control de la hemostasia, cubrimos con cianocrilato quirúrgico la zona cruenta y colocamos un essix de acetato (figs. 17 y 18). Concluida la cirugía, informamos a la paciente de las medidas posoperatorias que debe seguir y la citamos en una semana para revisión y retirada de las suturas.