Premio a la mejor comunicación en el congreso de 2017 de la Asociación de Estudiantes de Odontología de la UCM

Efectividad del botox en la hipermovilidad del labio superior

  • 27 de Ago, 2018

Introducción

La sonrisa es la primera expresión facial de felicidad, bienestar y placer, siendo un pilar en la socialización. Los labios superior e inferior establecen los límites de la sonrisa y dentro de este marco existen dos componentes: los dientes y la encía.

Una sonrisa se considera estética y armoniosa cuando es simétrica y muestra menos de 2 mm de encía. Cualquier exposición superior a 2 mm se denomina “sonrisa gingival” y tiene una etiología variada que precisa de un diagnóstico concreto y certero para poder valorar el tratamiento adecuado. En los últimos años, se ha propuesto un nuevo tratamiento reversible basado en inyecciones de toxina botulínica para aquellos casos en los que la etiología de la sonrisa gingival es una hipermovilidad del labio superior5,6. Consiste en un tratamiento temporal que disminuye el tono muscular de los músculos elevadores aunque, con el envejecimiento, este efecto se da de manera fisiológica y, por tanto, no suele practicarse en pacientes de edades avanzadas7.

La toxina botulínica, comúnmente denominada botox, es una neurotoxina BTX-A purificada y aislada de la fermentación del organismo que la produce. Ésta debilita el músculo esquelético afectando a la proteína SNAP-25, bloqueando la liberación de acetilcolina de la motoneurona y dando como resultado la contracción muscular. El efecto de este bloqueo suele durar de 12 a 24 semanas, aproximadamente.

Según la literatura, seis músculos son los responsables de la sonrisa gingival y el tratamiento ha de focalizarse en el bloqueo de ellos: elevador del labio superior, elevador del labio superior y del ala de la nariz, cigomático mayor, cigomático menor, depresor del septo y el músculo orbicular2,12. Sin embargo, existe controversia acerca de las técnicas y los músculos diana, siendo necesario ampliar los estudios, compararlos y obtener unos resultados consensuados.

El objetivo de este trabajo es, por tanto, analizar los estudios clínicos llevados a cabo hasta la fecha y comparar los resultados, además de la técnica llevada a cabo, con el fin de establecer unos puntos comunes entre todos los autores.

Material y métodos

Esta revisión incluye todos los estudios que analizan el tratamiento de la hipermovilidad del labio superior con toxina botulínica. Los buscadores empleados fueron PubMed, Scopus, Catálogo Cisne y Google Académico. La estrategia de búsqueda realizada se basó en los términos ingleses “gummy smile” o “gingival display” o “asymmetric smile” o “gingival exposure” y “botox” o “botulinum” o “botulinum toxin” o “hipermobily lip”. Los criterios de exclusión fueron aquellos estudios que no cuantificasen, en milímetros, la exposición gingival inicial en sonrisa; los que no describiesen la técnica empleada durante el tratamiento; artículos que no estuviesen redactados en español o inglés, y estudios que empleasen la inyección de toxina botulínica tras intervenciones quirúrgicas (láser o cirugía).

Resultados

Se obtuvieron 35 artículos pero, tras excluir cartas del editor y libros y limitar nuestra búsqueda al campo de la Medicina y la Odontología, resultaron 17 artículos de manera definitiva. Posteriormente, de los 17 artículos se excluyeron las revisiones sistemáticas, los estudios clínicos que utilizasen otra metodología (láser o cirugía), artículos que no estuviesen en español o inglés y estudios que no midiesen inicialmente la exposición gingival en sonrisa. Finalmente, se seleccionaron siete estudios clínicos para analizar, comparar y exponer sus resultados.

De entre todos los estudios, ninguno resultó ser un ensayo clínico randomizado, siendo todos prospectivos. Un total de 103 pacientes se trataron en los siete artículos seleccionados. Los puntos de inyección varían de uno a tres, según el autor, y ninguno diferencia si la sonrisa gingival es asimétrica, anterior, posterior o mixta. Los músculos tratados con toxina botulínica fueron el músculo elevador del labio superior, el músculo elevador del labio superior y el ala de la nariz y el músculo cigomático menor. Las concentraciones empleadas oscilan entre 1,95 U/0,1 ml y 5 U/0,1 ml. La exposición gingival pre y postratamiento se cuantificó en todos los estudios, salvo en dos casos clínicos en concreto. La duración del tratamiento varía de unos estudios a otros, reportando hasta más de 24 semanas. Los datos sobre estudio y año, técnicas de inyección, número de pacientes participantes, concentraciones de BTX-A, exposición gingival pre y postratamiento, y duración del tratamiento se encuentran resumidos en la tabla 1. No hay documentados efectos adversos a largo plazo en ninguno de los casos.

Discusión

La etiología de la sonrisa gingival la han descrito numerosos autores. Tres tipos de factores se han indicado como determinantes de una sonrisa gingival: esquelético, periodontal y muscular3,5,9,10,13-15. Los problemas esqueléticos que propician esta alteración de la sonrisa se suelen deber a una hiperplasia maxilar o un alto componente vertical del maxilar. Respecto a los factores dentarios, una erupción pasiva dentaria también presenta una alta exposición gingival en reposo y sonrisa. Por último, se cita la hiperactividad de los músculos faciales asociados a la movilidad del labio superior. Una sonrisa gingival puede presentarse asociada a uno de los factores descritos o a un conjunto de varios3,14,15.

La hiperactividad o hipermovilidad del labio superior se ha tratado de diversas maneras a lo largo de la historia reciente. Tradicionalmente, se ha hecho con técnicas quirúrgicas, como la resección de la mucosa vestibular, miectomía con resecciones parciales de los músculos elevadores o reposición apical de tejido gingival con (o sin) remodelación ósea13, teniendo consecuencias como cicatrices musculares (y su consecuente formación de tejido fibroso), la irreversibilidad del tratamiento, el coste económico y el tiempo que requiere14,15. Pero recientemente se introdujo la aplicación de la toxina botulínica en la Medicina y se propuso una nueva alternativa reversible, temporal y menos invasiva para el paciente10. Tiene un mínimo riesgo de efectos secundarios a largo plazo, siempre y cuando el operador posea una buena técnica y sea conocedor de la anatomía muscular facial1,8,10,15,16. Por tanto, la toxina botulínica A (BTX-A) representa una alternativa rápida, simple y efectiva para el tratamiento estético de la sonrisa gingival. En definitiva, este tratamiento estará recomendado para aquellos pacientes que muestren más de 2 mm de encía en sonrisa y, además, se presente uno de los siguientes requisitos: hiperactividad muscular del labio superior, solicitud de un tratamiento menos invasivo que el quirúrgico, requerimiento de una solución temporal mientras espera al tratamiento quirúrgico, o necesidad de tratamiento coadyuvante posquirúrgico13.

Se observa que, pese a existir varios músculos descritos en la literatura como los responsables de la sonrisa, son tres los tratados en los ensayos clínicos que hemos estudiado. El músculo elevador del labio superior y del ala de la nariz (MELSAN) se inserta cranealmente en la apófisis orbitaria interna frontal, se subdivide en dos ramas y caudalmente se introduce en la parte posterior del ala de la nariz y del labio superior.

Polo15 realizó una técnica de inyección en dos puntos. El primero fue un punto de superposición entre el MELSAN y MELS, y el segundo entre MELS y MCMe. Sin embargo, Hwang14 describió, a partir de un estudio con cadáveres, un punto común denominado “Yonsei Point” entre estos tres músculos citados, que resumía la técnica y la simplificaba, siendo indispensable el conocimiento absoluto de la anatomía facial. Este punto lo obtuvo identificando el centro de un triángulo formado entre los tres músculos, concluyendo que el punto se encuentra 1 mm lateral al ala de la nariz y 3 mm craneal a línea labial superior. Gracco8 empleó una técnica similar al “Yonsei Point” intentando anestesia en los tres músculos con una sola inyección, e Indra4 y Sucupira2 únicamente inyectaron BTX-A al MELSAN. Por último, Suber12 prefiere inyectar los tres músculos individualmente en tres puntos, no reportando grandes diferencias respecto a los estudios anteriores. Es por ello por lo que un mayor número de puntos de inyección no parece ser sinónimo de unos mejores resultados estéticos.

Respecto a las concentraciones inoculadas, los estudios analizados oscilan entre 1,95 U/0,1 mL y 5 U/0,1 mL, no reportando grandes diferencias en los resultados finales ya que todos los casos resuelven la sonrisa gingival satisfactoriamente. Sin embargo, analizando la durabilidad del tratamiento, los autores discrepan acerca de la duración del efecto neurotóxico de la BTX-A, habiendo estudios que observan recidiva a las 12 semanas y otros a las 24. Mazzuco y Hexsel16 demuestran que hay una reducción en la exposición gingival cuando sometemos los músculos a repetidas inyecciones en el tiempo, probablemente causada por una atrofia parcial que motive una depresión en la contracción muscular, siendo necesario seguir observando este hecho para poder determinar si la durabilidad del tratamiento también está sometida al número de inyecciones que el músculo ha recibido a lo largo del tiempo.Además, este autor realiza un ensayo clínico donde también inyecta BTX-A al músculo cigomático mayor. Cabe destacar que esta disparidad en los resultados se debe al escaso tamaño muestral de los estudios, causado probablemente por la innovación de este tratamiento, la escasa documentación de la que se dispone y la dificultad de revisar prospectivamente los casos a lo largo de tanto tiempo.

Muchos efectos adversos derivados de la toxina botulínica se han descrito en los estudios, entre los que destacamos: sonrisa de joker, apariencia triste, protrusión labial, babeo o dificultad en la dicción; siendo estos efectos modificables a lo largo de las revisiones posteriores2. Niamtu17 describe que durante el estudio de Polo15 los resultados finales muestran unas facciones ligeramente disfuncionales tras el tratamiento. Estas complicaciones se deben generalmente a una experiencia inadecuada del operador y a un uso pobre de la BTX-A.

Podemos concluir que hay varias limitaciones en la comparación de estos estudios, ya que existen factores que no han sido especificados ni valorados, como el tipo de sonrisa gingival, las variaciones anatómicas individuales y el reducido tamaño muestral. Sin embargo, comprobamos que es un tratamiento que demuestra obtener resultados satisfactorios y así se deja constancia en todos los ensayos clínicos llevados a cabo.

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