Evidencia científica en cirugía de la ATM. Artrocentesis e infiltraciones

  • 27 de Ago, 2018

Introducción

La evidencia científica en Medicina está de moda. Parece que ya nada es válido si no está amparado por una adecuada evidencia científica. Hoy en día, el término más correcto es “práctica basada en la evidencia” que, según Sackett et al., se define como “el concienzudo uso explícito y juicioso de la corriente con mejor evidencia sobre el cuidado del individuo e integrado con la experiencia clínica y los valores del paciente con el fin de optimizar los resultados y la calidad de vida” (Sackett et al., 1996). Sin embargo, cuando esta “fiebre” surgió y tuvo su apogeo hace unos ocho-diez años, también se comenzaron a ver algunos defectos. El más importante en nuestra área es que las especialidades quirúrgicas tienen un gran hándicap a la hora de poder llevar a cabo adecuados estudios prospectivos con casos control. No es lo mismo estructurar un ensayo clínico médico con casos control, medicación placebo y doble o triple ciego, que hacerlo en un área quirúrgica en la cual el acto médico consiste en realizar un procedimiento invasivo para el paciente. Ésta es una de las principales razones por la que existe un claro déficit de estudios bien estructurados y con suficiente casuística en cirugía. La otra es que estos estudios suelen estar amparados, que no siempre financiados, por la industria farmacéutica, mientras que en cirugía la implicación de los laboratorios es mucho menor.

Existen multitud de clasificaciones sobre los niveles de evidencia pero, a grandes rasgos y para facilitar su lectura, los grados de evidencia científica se pueden dividir en cuatro (tabla 1), mientras la naturaleza de la recomendación se divide en tres (tabla 2). Un interesante estudio de Lau y Samman del año 2007 analiza los artículos sobre cirugía oral y maxilofacial publicados durante dos años en las cuatro revistas de la especialidad más importantes –ordenadas por su factor de impacto (FI), de mayor a menor–: Journal Oral Maxillofacial Surgery, International Journal Oral Maxillofacial Surgery, Journal Craniomaxillofacial Surgery y Bristish Journal Oral Maxillofacial Surgery. De los 932 artículos encontrados, ninguno tenía un nivel I de evidencia, el 2% tenía nivel II, el 8% nivel III, el 40% nivel IV y el 50% se clasificó como “sin evidencia” (fig. 1). Por lo tanto, la mayoría de los grados de recomendación (GR) era B o C, sin existir ninguno de grado A. Evidentemente, este estudio publicado hace 11 años reflejaba la actualidad de entonces y, aunque no existen artículos recientes similares, se ha mejorado el nivel de los trabajos, habiendo hoy día un número importante de metaanálisis (revisiones de estudios sobre una determinada materia) que tratan de paliar este defecto. De hecho, una búsqueda en PubMed sobre “meta-analysis in TMJ surgery” arroja unos resultados de 58 artículos. Muchas de las conclusiones de este capítulo estarán basadas en estos estudios.

Artrocentesis de la ATM

La artrocentesis es una técnica mínimamente invasiva aplicada a la ATM con excelentes resultados. Aunque la técnica debería denominarse “artrolavado”, ya que combina no sólo la instilación de sustancias, sino el lavado de agentes inflamatorios y degenerativos acumulados en su interior en casos avanzados. Esta técnica, que fue inicialmente descrita por Nitzan, Dolwick y Martínez a principios de los años 90, ha adquirido tal popularidad que muchos sospecharon que podría significar el fin de la artroscopia, dada su excelente relación coste-beneficio (Nitzan et al., 1991). Sin embargo, como en otras muchas técnicas –la distracción ósea, la microcirugía, el ganglio centinela, etc.–, el tiempo coloca cada cosa en su lugar y tras perder el empuje inicial se estabiliza como una opción terapéutica más en el armamentario del cirujano.

Todo comenzó cuando se entendió el inicio de la patología articular debido a sobrecarga y el comienzo de unos fenómenos bioquímicos que conllevarían unos posteriores efectos físicos (generalmente degenerativos). Así, el lavado articular acarreaba unos inesperados beneficios clínicos al disminuir los mediadores del dolor, aunque la técnica inicialmente se describió como un método para reposicionar el disco articular desplazado de manera aguda, aplicando exclusivamente un aumento de la presión hidrostática dentro de la articulación.

Años después, su utilización a gran escala mostró otras aplicaciones, como la posibilidad de infiltrar sustancias beneficiosas tras el procedimiento. Aquí comenzó una aplicación de técnicas y productos ya empleados desde hacía tiempo por los cirujanos ortopedas. De hecho, hoy en día esta técnica se ha convertido en la más popular entre los cirujanos orales y maxilofaciales del mundo y en cualquier departamento alguien será capaz de realizarla correctamente. Las técnicas se han explicado suficientemente en el capítulo 6 de esta serie y el artículo de artrocentesis del Maxillaris Day (número 213, octubre de 2017).

Técnica de artrocentesis

Inicialmente, la técnica se realizaba con dos agujas, una de entrada y otra de salida, pero con el tiempo, y con el fin de simplificar el acto, empezaron a proliferar otras variantes, como cánulas, agujas dobles e incluso agujas con dos luces. En el año 2015, Sentürk et al. propusieron una nueva clasificación de los procedimientos aplicados (fig. 2) que pusiera orden en los mismos (Sentürk et al., 2015). Así, el de doble punción sería el clásico (doble punción, doble aguja) (DPA, double puncture arthrocentesis) y el de punción única (SPA, single puncture arthrocentesis) se dividiría en dos: el tipo 1 (aguja única, punción única) y el tipo 2 (aguja doble, punción única).

- Artrocentesis de doble punción, doble aguja (DPA):

Esta técnica fue la descrita originalmente (Nitzan et al., 1991). La inserción de la primera aguja debería ser la posterior: 10 mm anterior al trago y 2 mm inferior a la línea que une trago y canto externo (punto A) (fig. 3). El problema surge cuando se inserta la segunda aguja (de drenaje), que inicialmente se describió a 20 mm por delante de la primera y 10 mm inferior a la línea (punto B) (fig. 3). Este punto se correspondería con el receso anterior del espacio articular superior. El problema es que este receso es pequeño y a veces es difícil entrar directamente en él. Así pues, Laskin sugirió retrasar la entrada de la segunda aguja a un punto 3-4 mm anterior al primero (A); sería el punto D (fig. 3). Esta variante es muy interesante en casos de osteoartrosis y fenómenos degenerativos, ya que con frecuencia existe un colapso en el receso anterior por las adherencias y la condromalacia; además, argumenta que, al no ser una técnica con visión directa como la artroscopia, no es necesario llegar tan adelante (Laskin, 1998). Alkan y Etöz sugirieron otro lugar de punción para la aguja de drenaje: unos 3 mm posterior a la primera (punto C), ya que aquí el espacio articular en boca abierta es mayor, siendo útil para casos de colapso del espacio articular o cuando no se obtiene otra vía de drenaje (fig. 3) (Alkan y Etöz, 2010).

En cuanto a la solución de lavado, parece demostrado por estudios in vitro que es mejor el suero Ringer Lactato que el Salino, ya que existe un menor intercambio de iones y preserva más los tejidos (Shinjo et al., 2002). El volumen de lavado necesario sigue siendo objeto de controversia, variando desde los 50 ml hasta los 400 ml, dependiendo de las sustancias que deseemos eliminar (Monje et al., 2012). Nosotros sugerimos un lavado de, al menos, 100 ml. De todas formas, los estudios publicados carecen de evidencia científica alguna. Tampoco existe unanimidad en la literatura sobre el modo de irrigar, si mediante jeringa o por medio de una infusión continua, por lo cual recomendamos el sistema más sencillo y cómodo. Es interesante la posibilidad de intercambiar la entrada de suero de la aguja posterior a la anterior con el fin de mejorar la irrigación y distensión articular, sobre todo en casos de bloqueo discal cuando exista un adecuado espacio articular, siendo más difícil en aquellos casos degenerativos (fig. 4). Dayisoylu et al. publicaron un estudio realizando la artrocentesis bajo control ecográfico, aunque este procedimiento se complica en casos de articulaciones degeneradas y necesita una formación adecuada en ultrasonografía (Dayisoylu et al., 2013).

El índice de complicaciones para esta técnica es bajo, aunque todavía no ha sido bien definido, ya que se obvia una de las principales complicaciones como es el daño iatrogénico a las estructuras intraarticulares (fig. 5) (Sentürk et al., 2016). Al ser una técnica ciega, no podemos registrar esta complicación y depende mucho de la experiencia del cirujano. En nuestro caso, para minimizarla recomendamos el empleo de agujas atraumáticas o menos afiladas, como las de 16G en lugar de las habituales i.v. de 22G (fig. 6). El resto de las complicaciones son menores, como extravasación del suero o el sangrado, mientras las complicaciones severas, como la perforación intracraneal u otológica, el daño nervioso o la bradicardia, son excepcionales, sobre todo con la técnica de la doble punción (Vaira et al., 2017).

- Artrocentesis de punción única, aguja única (SPA-tipo 1):

Esta variante la describió en el año 2008 Lucca Guarda-Nardini y su equipo con el fin de simplificar la técnica y disminuir la incomodidad para el paciente (fig. 7) (Guarda-Nardini et al., 2008). La técnica consiste en introducir una sola aguja con una sola luz, infiltrando y aspirando después y cambiando la jeringa, simplificando enormemente el procedimiento (fig. 8). Es útil en casos de colapso del espacio articular, estados degenerativos o cuando existe alguna dificultad en realizar la técnica de doble punción. Su principal inconveniente es que se tarda más tiempo y el lavado siempre es menor que con las otras técnicas de doble vía. Este grupo publicó un estudio comparando esta variante con la de doble punción y no encontraron diferencias estadísticamente significativas (Guarda-Nardini et al., 2012).

- Artrocentesis de punción única, aguja doble (SPA-tipo 2):

Fue inicialmente descrita por Alkan y Bas en el año 2007 y consiste en realizar una sola punción con dos agujas o con una aguja con dos luces (Alkan y Bas, 2007). Se han descrito numerosas variantes en cuanto al dispositivo utilizado, desde la cánula de Shepard (Rehman y Hall, 2009) hasta agujas dobles en forma de “Y” (Cebrián et al., 2000), (Rabal et al., 2009) o con doble luz (Öreroglu et al., 2011). La cánula de Shepard es un instrumento metálico reutilizable y calibrado, con suficiente anchura de ambas vías que están anguladas a 45º. Su gran ventaja es su rigidez y facilidad de uso, funcionando como una cánula de artroscopia y, si se pule el filo de su punta, puede emplearse para desbridar y movilizar pasivamente el disco articular, aunque para ello se requiere bastante experiencia. Su desventaja es el coste y que en algunos lugares es difícil de conseguir. Siempre conviene comprobar el adecuado flujo por ambas vías antes de la inserción y, además, permite una conexión con flujo continuo (figs. 9a y 9b). La aguja doble en “Y” consiste en dos agujas de 18G dobladas a 30º y pegadas, ya que los dispositivos con soldadura pueden debilitar el material. Su ventaja es la sencillez del sistema y su inconveniente es que son de un solo uso (fig. 9c). La cánula concéntrica o de doble luz consiste en introducir una cánula de 27G en el interior de otra de 21G (fig. 9d); su principal inconveniente es que el flujo es muy lento y se tarda mucho en hacer grandes lavados. Recientemente, se ha descrito la utilización de un catéter i.v. para artrocentesis; al llevar una aguja dentro de un catéter de plástico, permite hacer el lavado sin tener un instrumento metálico en el interior, con lo cual el daño a los tejidos sería menor (Skármeta et al., 2016).

Existen varios trabajos publicados que comparan la efectividad de la artrocentesis utilizando las diferentes técnicas. Hay dos estudios sobre las técnicas de DPA y SPA tipo 2, sin encontrar diferencias significativas (Sentürk et al., 2016), (Talaat et al., 2016). Una reciente revisión compara los diferentes métodos utilizados para SPA tipo 2 con resultados similares (Sentürk et al., 2017). Un interesante artículo hace una evaluación con modelos finitos 3D de la forma más eficaz de efectuar un lavado dentro de la ATM. Utiliza siempre dos agujas, aunque con diferentes diámetros y colocadas en distintas posiciones, y analiza la dinámica de fluidos para llegar a todas las partes del espacio articular superior y hacer un lavado adecuado del líquido sinovial. Encontraron que con la SPA quedaban zonas sin lavar suficientemente, mientras con la DPA el flujo se distribuía mejor. También, que la mejor combinación para aplicar una adecuada presión hidrostática es una cánula de entrada de 2,4 mm y una vía de salida de 0,8 mm de diámetro, recomendando un lavado mínimo con al menos 109 ml (Zhu et al., 2016). Otro trabajo de revisión analiza la técnica de artrocentesis de la ATM en una búsqueda de 60 artículos con gran variabilidad en el diseño de los mismos y una efectividad general, independientemente del diagnóstico y el método empleado, del 83,5% (Monje et al., 2012). Es interesante un artículo publicado en 2015 comparando pacientes a los que se realizó artrocentesis de la ATM bajo anestesia local con otros bajo anestesia general, con mejores resultados para los últimos, aunque lógicamente uno de sus grandes beneficios es poder realizarla ambulatoriamente (Mehra y Arya, 2015).

Infiltraciones de la ATM

Existen numerosas sustancias que se han infiltrado en la ATM. Los anestésicos locales fueron los primeros utilizados y su efecto es pasajero, por ello se emplean solamente como complemento a otros productos, siendo los más efectivos los derivados mórficos (mejor que el fentalino y la bupivacaína) (Tozoglu et al., 2011).

Los corticoides se utilizaron mucho hace años, ya que mejoraban rápidamente la sintomatología, hasta que estudios experimentales in vitro demostraron que podían acelerar la degeneración articular si se instilaban libres dentro de la ATM (Wenneberg et al., 1991), (El-Hakim et al., 2005). Su uso hoy en día se limita a la infiltración subsinovial bajo visión directa durante una artroscopia o una cirugía abierta. En la artrocentesis o directamente intraarticular, solamente se deben utilizar en articulaciones muy degeneradas (estadios Wilkes V) en que se necesite un control inmediato del dolor o en casos de osteoartritis en enfermedades reumáticas; los traumatólogos y ortopedas lo usan de esta manera algunas veces mezclado con ácido hialurónico. Su efecto es temporal y puede dar reacciones alérgicas o de rechazo. Las dosis necesarias tampoco están clarificadas en la literatura publicada (Tozoglu et al., 2011). Sin embargo, un reciente estudio no demuestra resultados mejores estadísticamente significativos de ninguna sustancia infiltrada sobre cualquier otra, desconociéndose también los efectos a largo plazo (Marty et al., 2016).

Las infiltraciones con sangre libre dentro de la ATM se han descrito para casos de luxaciones articulares recidivantes. Hay estudios clínicos que demuestran su efectividad (Hegab, 2013) y un estudio histológico que confirma que su efectividad radica en la generación de fibrosis tanto en la cápsula articular como en el ligamento posterior de la ATM (Gulses et al., 2012).

Otra técnica novedosa, que todavía está en experimentación, es la aplicación de la ozonoterapia en la ATM. Se utiliza mucho por los anestesiólogos y traumatólogos aplicada a patología vertebral y en otras articulaciones, aunque no existe todavía suficiente evidencia científica (Daif, 2012). Su aplicación a la ATM se realiza mediante unos terminales metálicos que se pueden introducir a través de una cánula o de la piel (fig. 10).

El ácido hialurónico (AH) ha sido la sustancia más empleada en infiltraciones en la ATM. Existe evidencia científica de su beneficio histológico como sustancia lubricante y reparativa de los tejidos (Duygu et al., 2011). Su principal inconveniente es la corta vida media intraarticular (de semanas), lo que obliga a la repetición del procedimiento o a emplear productos con un mayor peso molecular; también su coste puede ser elevado si empleamos AH de más larga vida media, como los nuevos geles producidos con tecnología NASHA (no animal) y una permanencia articular de hasta seis meses. La ventaja es que se trata de una sustancia natural que, además, estimula la producción endógena de lubricante. Tras su empleo casi indiscriminado hace una década, hoy en día, con la aparición del PRP y otras sustancias, el AH, a nuestro criterio, tiene unas indicaciones precisas: síndrome de disfunción de la ATM estadios II y III con menos de 6 meses de evolución, como complemento de la artrocentesis en casos de bloqueos discales agudos y en algunos casos posartroscopia. El modo de infiltrarlo en la ATM, bien directamente, como tras la artrocentesis (fig. 11) o la artroscopia, ha sido convenientemente descrito en el capítulo 5. Recordar que, como toda sustancia que al infiltrarse expande el espacio articular, es recomendable instilar durante un minuto un anestésico local y evitar durante al menos tres horas el cierre completo de la boca para minimizar su pérdida por reflujo. Un antiguo estudio compara las inyecciones de AH con las de corticoides, recomendando las primeras al ser una sustancia natural que no favorecía la degeneración articular (Kopp et al., 1985). Un clásico trabajo de Alpaslan demostraba que los resultados de la artrocentesis eran mejores si se añadía AH (Alpaslan y Alpaslan, 2001). Una revisión de un grupo chino analiza todos los artículos publicados con los diez estudios randomizados y, aunque se observan mejores resultados con la infiltración de AH, las diferencias siguen sin ser significativas (Li et al., 2011).

Los derivados del plasma son a día de hoy la mejor terapia infiltrativa para la ATM. Estos productos se dividen en plasma rico en plaquetas (PRP), plasma rico en factores de crecimiento (PRGF) y plasma rico en fibrina (PRF). El más empleado es el PRP, por su sencillez a la hora de prepararlo y por la facilidad de aplicación. Existen kits específicos que garantizan su esterilidad, muy necesaria al introducirlo en un espacio articular. El PRF tiene un uso limitado en la ATM, ya que al tener forma de membrana es difícil introducirlo en la ATM tras una artrocentesis o durante una artroscopia: se emplea en cirugía abierta (artrotomía). Todos estos productos se han testado suficientemente en Traumatología y existen numerosos estudios clínicos y experimentales que validan sus beneficios regenerativos y reparativos en la ATM (Kütük et al., 2014). Un controvertido trabajo publicado por un grupo español analizó los resultados comparativos entre el PRGF y el mejor AH, encontrando resultados mejores significativamente en el grupo del plasma cuando se empleaba en osteoartritis de rodilla (Vaquerizo et al., 2013). Las técnicas de aplicación en la ATM se han descrito adecuadamente en el capítulo 23 (fig. 12). Hoy en día, nuestras indicaciones en la ATM son: infiltración directa o tras artrocentesis en estados degenerativos articulares (osteoartrosis, osteoartritis) y en síndrome de disfunción en estadios III avanzados, IV y V (bien directamente o tras artroscopia de la ATM). Solemos utilizar la fracción rica en plaquetas (PRP-R), que habitualmente es de unos 4 ml (2 en cada articulación) o para infiltrar subsinovial o intraarticularmente durante una artroscopia; para ello, usamos la técnica de la aguja de Chiba (Martín-Granizo, 2018). Sus ventajas son la ausencia de rechazo o alergia al ser un material autólogo, el bajo coste y la posibilidad de utilizarlo de manera ambulatoria. Un grupo español publicó un excelente artículo comparando la infiltración de PRP con la de AH tras artroscopia de la ATM en 100 pacientes, encontrando diferencias significativas a favor del PRP en cuanto a disminución del dolor, aunque no en cuanto a movimientos (Fernández-Ferro et al., 2017). Un nuevo trabajo de revisión de este año analiza los artículos publicados hasta 2017, encontrando 153 de los que solamente seis cumplían los criterios de entrada; tres analizaban comparativamente la infiltración de PRP respecto a AH en la ATM y tres frente a suero, encontrando mejores resultados en cuanto a dolor y movimientos con PRP, pero sin diferencias significativas (Bounaski et al., 2017). La conclusión es que son necesarios más estudios randomizados.

Finalmente, el futuro pertenece a la medicina regenerativa aplicada a la ATM (capítulo 23). Todavía es un campo por explorar y cada vez hay más artículos experimentales (Qashty et al., 2018), aunque existe casi una ausencia total de aplicaciones clínicas en la ATM (Zhang et al., 2017). La producción de stem cells o células mesenquimales puede realizarse de varias maneras: obteniendo células adiposas o de médula ósea, y los kits de producción poco a poco van disminuyendo sus elevados precios. La ingeniería tisular regenerativa está trabajando hasta en la fabricación de neodiscos articulares para la ATM (Zhang et al., 2017).

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