Aplicación del CPP-ACP en el tratamiento del Síndrome Incisivo Molar (MIH)

  • Rocío Golbano Gómiz y Beatriz de Nazaret García-Cuevas Gallardo
  • 05 de Oct, 2018

Rocío Golbano Gómiz y Beatriz de Nazaret García-Cuevas Gallardo

Objetivo

El objetivo de este trabajo es mostrar las aplicaciones y ventajas del CPP-ACP (fosfopéptido de la caseína con calcio y fosfato amorfo) en el tratamiento del Síndrome Incisivo Molar (MIH).

Material y métodos

La revisión bibliográfica necesaria para este trabajo se ha basado en 16 artículos de los últimos cinco años obtenidos en Medline. Además, nos hemos servido de la SESPO (Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral) para obtener información sobre los protocolos oficiales a seguir.

Introducción

¿Qué es el MIH? La Hipomineralización Incisivo Molar define una anomalía cualitativa del desarrollo del esmalte en uno o más molares permanentes, con o sin afectación de los incisivos1.

El esmalte hipomineralizado es suave y poroso. Su estructura está desorganizada, con una alteración de los cristales de hidroxiapatita, menores niveles de fosfato y calcio y alto contenido proteico. Presenta peores propiedades mecánicas: menor dureza y elasticidad que un diente sano. Este síndrome se manifiesta de forma asimétrica en las arcadas, siendo los principales problemas la función y la estética1,5.

La etiología exacta de esta patología aún se desconoce. De hecho, actualmente se puede considerar multifactorial, actuando varios aspectos sinérgicamente. Así, se relaciona con factores predisponentes prenatales, perinatales y posnatales2. En cuanto a los prenatales, se están considerando algunos factores presentes en la madre embarazada, como son el consumo de tabaco y alcohol, la medicación, la existencia de enfermedad e incluso el estrés2.

Por otro lado, en los aspectos perinatales se incluyen los niños prematuros, los de bajo peso al nacer, los nacidos mediante cesárea y aquellos con complicaciones durante el parto2.

Por último, los posnatales engloban a niños recién nacidos que enferman, sufren asma, fiebre, infecciones de pecho y oído, neumonía, sarampión, enfermedad renal, varicela, enfermedad gastrointestinal, bronquitis, amigdalitis, adenoiditis, otitis media, temprana toma de medicación –como antibióticos (amoxicilina) y medicamentos para el asma– y dioxina (lactancia)2.

Los factores pre y perinatales aún se están estudiando para saber si están verdaderamente vinculados con el MIH. Sin embargo, de los factores posnatales – especialmente la medicación y la fiebre en niños muy pequeños–, existen más estudios que evidencian una posible relación con el desarrollo de la enfermedad. A día de hoy, se cree que es una patología con origen genético y epigenético2.

La prevalencia a nivel mundial es del 13,1%, no existiendo diferencias significativas entre sexos. De este grupo de población, un 27,4% presenta necesidad de tratamiento. En España, tanto la prevalencia como la incidencia han ido aumentando, siendo en 2007 de un 12,4% y un 8,5%, respectivamente. En 2016, la cifra aumentó al 24,2% la prevalencia y al 20,3% la incidencia. Esto significa que afecta a 878 millones de personas en el mundo. Los países con mayor tasa de incidencia son aquellos que tienen acceso limitado al cuidado dental1,3.

Según el acuerdo establecido en el Congreso de Primavera de Würzburg (Alemania) de la Sociedad Alemana de Odonto­pediatría, de 2016, existe MIH si alguna de las siguientes características está presente4:

• Los dientes afectados muestran claramente opacidad delimitada en la superficie oclusal o vestibular, con alteraciones de color blanco, crema o amarillo-marrón.

• Los defectos pueden variar en forma, tamaño y patrón.

• Hipersensibilidad.

• Fracturas poseruptivas debidas a las fuerzas de masticación por una opacidad preexistente.

• Restauraciones atípicas y amplias que pueden englobar las cúspides.

• Dientes permanentes extraídos.

• Combinación de varias características.

Se han realizado múltiples clasificaciones de este síndrome. Hemos destacado dos de ellas:

• Clasificación de los grados de severidad propuesta por Mathu-Muju y Wright en 2006. Diferencia tres grados de severidad haciendo referencia al defecto, sin tener en cuenta la sensibilidad5:

- Leve: opacidades aisladas y bien delimitadas en áreas de no estrés, con ausencia de pérdida de tejido duro.

- Moderada: opacidades delimitadas en el tercio oclusal/incisal sin producirse fractura del esmalte tras la erupción, pudiendo observarse restauraciones atípicas pero intactas y con compromiso estético.

- Severa: fractura del esmalte tras la emergencia del diente, caries extensas asociadas al esmalte defectuoso y/o presencia de restauraciones atípicas defectuosas y con compromiso de la estética.

• Clasificación desarrollada en el Congreso de Würzburg (MIH-TNI) en 2016. La importancia de esta clasificación se halla en la inclusión de la hipersensibilidad para el diagnóstico4:

- Índice 0: no MIH.

- Índice 1: MIH sin hipersensibilidad y sin defecto.

- Índice 2: MIH sin hipersensibilidad y con defecto:

-2a: extensión del defecto < 1/3.

-2b: extensión del defecto > 1/3 < 2/3.

-2c: extensión del defecto > 2/3 y/o defecto cerca de la pulpa, extracción o restauración atípica.

- Índice 3: MIH con hipersensibilidad y sin defecto.

- Índice 4: MIH con hipersensibilidad y con defecto.

-4a: extensión del defecto < 1/3.

-4b: extensión del defecto > 1/3 < 2/3.

-4c: extensión del defecto > 2/3 y/o defecto cerca de la pulpa, extracción o restauración atípica.

Este índice se registra por sextantes.

Es imprescindible diferenciar este síndrome de otras patologías como la amelogénesis imperfecta y la fluorosis dental4,5.

Para el manejo de esta patología, existen diferentes opciones terapéuticas, desde las más conservadoras a las más agresivas5:

• Medidas preventivas:

- Realizar radiografías en molares e incisivos aún no erupcionados.

- Recomendaciones dietéticas.

- Uso diario de dentífricos fluorados (1.000 ppm) y colutorio, así como clorhexidina.

- Uso de CPP-ACP (fosfopéptidos de la caseína con calcio y fosfato amorfo) en dentífricos o chicles.

- Aplicación de barniz de flúor (22.600 ppm).

- Selladores de fisuras en molares totalmente erupcionados sin fracturas, pudiendo mejorar su retención con adhesivos de quinta generación.

- Selladores de fisuras de cemento de ionómero de vidrio en molares parcialmente erupcionados en los que resulta difícil el control de la humedad. Estos pueden ser provisionales o definitivos. Hay que tener en cuenta que no son visibles macroscópicamente.

• Corrección de defectos estéticos en incisivos:

- Restauraciones estéticas directas mediante resinas compuestas.

• Tratamiento restaurador:

- El diseño de la restauración puede extenderse según la eliminación parcial o total del esmalte hipomineralizado.

- Restauraciones con ionómero de vidrio.

- Restauraciones con composite.

- Coronas preformadas de metal.

- Coronas de confección en laboratorio.

La analgesia resulta difícil de conseguir, complicando así el tratamiento restaurador:

• Extracción y manejo ortodóncico.

A pesar de estas opciones, a día de hoy no existe una guía clínica definitiva. Sin embargo, sí hay unos objetivos específicos5:

• Diagnóstico precoz.

• Mejorar la calidad de vida de los pacientes disminuyendo la sensibilidad espontánea.

• Disminuir la incidencia de caries mediante la aplicación de medidas preventivas adecuadas.

• Tratar lesiones de caries de la manera más adecuada y duradera.

• Mejorar la apariencia de defectos estéticos, especialmente en el sector anterior, si el paciente o los padres manifiestan su preocupación.

¿Qué es el CPP-ACP?

Se sabe, desde hace muchos años, que la leche y sus derivados tienen propiedades protectoras frente al diente6.

Reynolds descubre en 1997 que se trata de la proteína caseína, denominada caseína fosfopéptida, que mantiene y estabiliza el calcio y los iones fosfato en forma de fosfato amorfo de calcio en la saliva y la superficie dentaria6,7.

Resultados y discusión

Aunque el MIH es una hipomineralización, tiene características particulares como el alto contenido en proteínas, incluyendo albúmina –inhibidora de los cristales de apatita–.

Para formar una unidad de fluorapatita son necesarios dos iones de fluoruro, diez de calcio y seis de fosfato9.

El CPP-ACP libera iones de calcio y fosfato al medio oral, actuando en el esmalte, la placa dental y la saliva. En el esmalte, se produce un intercambio de iones con el compuesto, consiguiendo mayor cantidad de iones de calcio y fosfato y menor cantidad de iones de magnesio y carbono en comparación con un esmalte no tratado. Al existir la cantidad suficiente de calcio y fosfato y combinarse con flúor, se consiguen formar nuevas unidades de fluorapatita. Este hecho hace que el esmalte sea más regular y los prismas sean más geométricos y maduros. Este proceso explicaría la remineralización y su consiguiente oclusión de túbulos dentinarios (disminución de la porosidad)6.

En el estudio realizado por C. Baroni se demuestra que existe un intercambio de iones entre el esmalte con MIH y CPP-ACP, concluyendo que éste produce una maduración significativa en dicho tejido6 (gráfica 1).

En la placa, tiene efecto antibacteriano y bactericida, disminuyendo la cantidad de Streptococcus Mutans. Debido a esta reducción, se produce un menor ataque ácido bacteriano9,10.

En la saliva, al haber mayor cantidad de calcio y fosfato, aumenta su capacidad tampón y, por tanto, dificulta la adhesión del Streptococcus Mutans a la hidroxiapatita9,10.

El estudio realizado por S. Anil et al. evidencia el efecto antibacteriano y bactericida del CPP-ACP, manifestando el descenso de Streptococcus Mutans (CFU/ml) en la saliva tras su aplicación10 (gráfica 2).

Esto es, la función del CPP-ACP no es sólo promover la remineralización, sino que también inhibe la desmineralización al aumentar los niveles de calcio y fosfato tanto en la saliva como en la placa dental9,10.

Gracias a dicha remineralización, también se consigue reducir la sensibilidad, ya que forma una capa protectora que ocluye los túbulos, disminuyendo así la permeabilidad. Esto hace que la inflamación crónica de la pulpa, característica del MIH, se vea disminuida11.

Además, se sabe que el CPP-ACP potencia el efecto del flúor. Un estudio de Reynolds et al. demuestra que no todos los iones de fluoruro se difundían sobre la superficie mineral del esmalte. Sin embargo, al usar CPP-ACP al 2% en pasta dentífrica se producía una remineralización significativa, suges­tionando el efecto del flúor de forma aislada en pastas dentífricas7.

En otro estudio se muestra que tanto el CPP-ACP como el CPP-ACPF reducen la hipomineralización del esmalte en dientes diagnosticados con MIH. En ambos la cantidad de calcio y fosfato es similar. Por otro lado, la concentración de flúor es mayor en el CPP-ACPF, no siendo la diferencia significativa. Se recomienda el uso de esta última, ya que consigue buenas cantidades de calcio, fosfato y flúor, imprescindibles para formar hidroxiapatita12. Tanto es así que la aplicación de CPP-ACPF muestra una remineralización mayor en lesiones incipientes de caries que con NaF13,17.

Las pastas con CPP-ACP (GC Tooth Mousse) poseen buen sabor, siendo bien toleradas por los niños. Además, no presentan efectos secundarios como la fluorosis producida por el flúor. La única contraindicación de su uso sería en niños intolerantes o alérgicos a la proteína de la leche9.

Todas estas ventajas hacen posible un amplio abanico de aplicaciones del CPP-ACP en el tratamiento del MIH:

1- Tratamiento preventivo: remineralización, inhibición de la desmineralización y anticariogenicidad. Es posible una maduración “poseruptiva” del esmalte8.

2- Sensibilidad: en los dientes sensibles, únicamente la restauración del defecto podría dar como resultado la continuación del dolor, por lo que es necesaria la aplicación de un desensibilizante previo al adhesivo. El CPP-ACP consigue taponar los túbulos y formar una capa protectora en la superficie11,14.

A pesar de la oclusión de los túbulos dentinarios, esto no afecta a la fuerza adhesiva para la restauración. El pretratamiento con pasta desensibilizante es compatible con el grabado ácido total. Sin embargo, dicha compatibilidad no ha sido demostrada con los adhesivos autograbantes. Se consigue una fuerza adhesiva correcta tanto inmediatamente como a largo plazo con la eliminación de la sensibilidad posoperatoria11.

El efecto desensibilizante del CPP-ACP puede mejorarse con la aplicación previa de ozono15.

3- Tratamiento restaurador: el CPP-ACP aporta grandes ventajas a las técnicas restauradoras funcionales, ya que aumenta la resistencia a la fractura en la interfase diente-restauración16.

En un estudio se comprobó que el CPP-ACP incrementa la fuerza adhesiva de materiales restauradores como ionómero de vidrio modificado con resina (Fuji II LC) y composite fluido autoadherente (Vertise Flow), al disminuir los gaps presentes en la interfase14.

4- Blanqueamiento: la combinación del CPP-ACP con peróxido de hidrógeno ha demostrado ser efectiva y segura en el blanqueamiento del esmalte con opacidades blancas, preservando la integridad del esmalte sin recurrir a tratamiento restaurador o abrasión del esmalte16.

El peróxido de hidrógeno aplicado en gel de forma aislada no consigue buenos resultados. A veces, destaca aún más las opacidades de la desmineralización. Además, aumenta el contenido en carbono y disminuye el contenido en fosfato y calcio16.

En la óxido-reducción del tratamiento, se minimizan las matrices orgánicas e inorgánicas. Aumenta el debilitamiento, las rugosidades y las alteraciones morfológicas del esmalte debido a la pérdida de mineral16.

En el estudio realizado por Mastroberardino, al asociar CPP-ACP con peróxido de hidrógeno se consigue prevenir la disminución de la rugosidad y la dureza del esmalte, sin interferir en el tratamiento blanqueador. El protocolo que se llevó a cabo duró cinco meses de la siguiente manera16:

- Tres meses de aplicación de CPP-ACP en cubeta individual, dos horas al día, tras un minucioso cepillado.

- Dos meses en los que se aplica durante dos días consecutivos el agente blanqueante (peróxido de hidrógeno al 6%) y cinco días CPP-ACP en cubeta individual. Se consigue un total de 14 días de aplicación del agente blanqueante.

Dependiendo de la respuesta del esmalte al agente blanqueante, la relación puede variar de 1:6 a 3:4 de agente blanqueante y remineralizante, respectivamente. Esto es: hay que individualizar cada caso y su tratamiento16.

El MIH muestra ser una indicación específica del CPP-ACP. Éste presenta múltiples ventajas, ya que consigue remineralizar el esmalte e inhibir la desmineralización del mismo. Potencia significativamente el efecto del flúor, por lo que la combinación de ambos resultaría beneficiosa en el tratamiento del síndrome.

De acuerdo a estas ventajas, el CPP-ACP es compatible como tratamiento preventivo, desensibilizante, restaurador y blanqueante.

Debido a la gran importancia del diagnóstico precoz de esta patología por las repercusiones que conlleva, las medidas preventivas que aporta el CPP-ACP resultan fundamentales.

No obstante, son necesarios más estudios científicos que aporten una evidencia clínica clara y adecuada para poder establecer un protocolo de actuación global en el que se incluya el CPP-ACP.

 

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