Utilización adecuada del flúor en la Hipomineralización Incisivo-Molar (MIH)

Flúor en la prevención y tratamiento de la caries dental: un enfoque actualizado

  • Dra. Clara Serna Muñoz
  • 05 de Oct, 2018

Dra. Clara Serna Muñoz

Introducción

La Hipomineralización Incisivo-Molar (en inglés Molar-Incisor Hipomineralization, MIH) se definió en 2001 como un defecto cualitativo del esmalte de origen sistémico, que afecta de uno a cuatro molares permanentes, pudiendo estar también asociado algún incisivo (Weerheijm et al., 2003). El término fue aceptado por la comunidad científica internacional en la Reunión Anual de la European Academy of Pediatric Dentistry, que tuvo lugar en Atenas (Grecia) en 2003. Dado el solapamiento en el tiempo de la mineralización de la corona de los primeros molares permanentes e incisivos con los segundos molares temporales, en 2008 se propuso el término HSPM (Hipomineralised Second Primary Molar) para denominar la afectación del segundo molar temporal (Elfrink, 2008).

No obstante, cada vez observamos más dientes afectados involucrados en esta patología, no quedando exclusivamente asociadas a incisivos y primeros molares permanentes o segundos molares temporales.

La prevalencia mundial del MIH varía desde el 2,4 al 40% (Jalevik, 2010), según los estudios, y su etiología, aunque se ha asociado a múltiples factores, aún sigue siendo desconocida (Crombie et al., 2009; Alaluusua, 2010). En España, afecta aproximadamente al 21,8% de niños de ocho años, con una media de 3,5 dientes afectados (García-Margarit et al., 2014).

Como se ha confirmado, diversos estudios de laboratorio han demostrado que, además de la gran porosidad de este esmalte defectuoso, el esmalte hipomineralizado tiene menos contenido mineral, es más fino y sus prismas son más irregulares, concediéndole unas pobres propiedades mecánicas. Todas estas características, sumadas a las fuerzas masticatorias, contribuyen a las fracturas poseruptivas del esmalte propias de esta patología.

Tratamiento preventivo del MIH.

Beneficios del uso de pasta dental fluorada

La gran variabilidad de tratamientos descritos en la literatura, así como la diversidad en la clasificación de la severidad del defecto de esmalte, hace que no exista una evidencia firme y concluyente para el tratamiento del MIH. Sin embargo, no podemos olvidar que los defectos de esmalte clasifican a estos pacientes como de alto riesgo de caries. Por lo tanto, el uso de una pasta dental con alto contenido en flúor estaría más que justificado. El uso de la pasta con 2.500 ppm de flúor favorece la remineralización del esmalte. El MIH presenta un esmalte poco mineralizado, por lo que quizá el concepto de “remineralizar” una estructura que nunca estuvo mineralizada no sea del todo acertado. Lo que es indiscutible es que esta dosis de flúor minimiza el riesgo de caries y, dada la mayor predisposición de estos sujetos, sería recomendable su uso en MIH (Lygidakis, 2010; Elhennawy y Schwendicke, 2016).

Cuando se produce una fractura poseruptiva donde existía una opacidad demarcada, se crean rugosidades que dejan expuestos los túbulos dentinarios, dando lugar a una hipersensibilidad de esos dientes. La hipersensibilidad conlleva que los pacientes sufran molestias con el cepillado, lo que disminuye la higiene oral y aumenta el riesgo de caries. Se ha descrito en la literatura que el uso de pastas desensibilizantes, tanto en clínica como en casa, puede ayudar al manejo preoperatorio de estos pacientes, pero no se describen cuáles ni a qué concentración (Elhennawy y Schwendicke, 2016).

El uso de geles diarios con 0,4% de fluoruro de estaño también se ha propuesto para reducir la sensibilidad de los defectos de esmalte (Fayle, 2003). Aunque se ha demostrado que el fluoruro de estaño ayuda a reducir la sensibilidad (Trash et al., 1994; Baker et al., 2016), este efecto todavía debe ser confirmado en ensayos clínicos de dientes hipomineralizados.

Justificación del sellado

Las opacidades del MIH son zonas hipomineralizadas con muchas porosidades que causan retención de placa. La sensibilidad adicional disminuye la frecuencia de cepillado. Además, las fracturas poseruptivas del esmalte conllevan una exposición de la dentina y una progresión de la caries.

Estos hallazgos indican que los pacientes afectados con MIH requieren revisiones periódicas frecuentes para evitar consecuencias más graves en su salud oral (Weerheijm, 2003).

Dentro de los tratamientos preventivos propuestos para el MIH se incluye el uso de selladores. Se ha observado que, aunque se apliquen barnices de flúor periódicamente, se siguen produciendo fracturas poseruptivas del esmalte (De Souza et al., 2016), por lo que la protección de las superficies afectadas, y no sólo de las fosas y fisuras, podría ser una nueva línea de tratamiento en el MIH.

En referencia a selladores, se han propuesto las siguientes opciones:

• Selladores de resina: en molares hipomineralizados, con opacidades oclusales, se ha visto mayor retención cuando se aplican adhesivos de quinta generación antes del uso del sellado (Lygidakis et al., 2009), ya que existe una resistencia al grabado ácido como resultado del alto contenido en proteínas de este esmalte.

• Selladores de ionómero de vidrio: este material se ha sugerido como opción para disminuir la sensibilidad, aplicándolo en las lesiones con pérdida de estructura incluso como material restaurador (De Souza et al., 2016). El uso de los ionómeros es rápido, fácil y menos sensible a la humedad, haciendo que sea un material óptimo en casos de MIH moderado-severo con mucha sensibilidad. Se ha propuesto también como material para restauraciones ITR (Interim Terapeuthic Restauration), manteniendo la integridad del diente afectado y disminuyendo la sensibilidad al cepillado hasta que el molar pueda ser restaurado. Como ventaja, añadimos que el ionómero es capaz de liberar flúor en el diente, favoreciendo su remineralización, y que puede recargar ese flúor a través del presente en las pastas dentales.

Los ionómeros de vidrio han demostrado su capacidad de “ser recargados” de flúor por las aplicaciones tópicas de este elemento. Esta recarga dependerá del tipo de ionómero y del formato del flúor usado (Rao et al., 2015). Esta recarga también tiene lugar con las soluciones de flúor en formato de pasta dental y enjuague bucal, haciendo que esta característica sea clínicamente importante para el control de caries. La liberación de flúor tras la aplicación tópica dependerá del pH, concentración, dosis y frecuencia de aplicación (Bansal y Bansal, 2015). El fluoruro de sodio induce la desintegración de la región de la matriz alrededor de los cristales de relleno, aumentando la habilidad de recarga de flúor. Takashi et al., en 1993, concluyeron que la liberación de flúor por los materiales de ionómero aumenta con una mayor concentración de exposición de flúor. Freedman y Diefendeder, en 2003, afirmaron que el uso de fluoruros diarios como parte de las pastas dentales proveía de una cantidad adecuada de flúor para la recarga y liberación en los ionómeros.

Conclusiones

1. El tratamiento preventivo individualizado es imprescindible para un correcto tratamiento del MIH.

2. Tanto los casos leves como en los moderados-severos el uso de pastas dentales con flúor (1.450-2500 ppm) es necesario. El formato de mayor concentración de flúor estará reservado para niños que controlen la deglución.

3. El uso de pasta con fluoruro de estaño puede reducir la hipersensibilidad.

4. El sellado con ionómero ayuda a reducir la sensibilidad y a conservar la estructura del diente, disminuyendo las fracturas poseruptivas del esmalte. Debido a las características de estos materiales, el uso de una pasta dental con flúor puede recargarlos y favorecer la liberación continuada del mismo. Cuanto mayor sea la concentración de flúor de la pasta, mayor recaptación y liberación.

 

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