Regeneración ósea mandibular con malla de titanio individualizada mediante sistema CAD-CAM. A propósito de un caso

  • Dr. Constantino Colmenero Ruiz
  • 05 de Oct, 2018

Dr. Constantino Colmenero Ruiz

Introducción

La colocación de implantes dentales es un tratamiento predecible y eficaz para rehabilitar las zonas edéntulas de los maxilares. Algunos de los principales factores que influyen en la supervivencia de estos implantes a largo plazo son la cantidad y la calidad del tejido óseo remanente. En ocasiones, existe una atrofia ósea que dificulta la colocación de dichos implantes, por lo que son necesarias técnicas quirúrgicas que aumenten dicho tejido óseo remanente1-4.

La regeneración ósea guiada es una de las técnicas más empleadas, utilizándose membranas reabsorbibles/no reabsorbibles o mallas de titanio para la realización de las mismas. En 19695, Boyne describió las mallas de titanio convencionales para la reconstrucción de defectos óseos en la región maxilofacial. A partir de este momento, diferentes autores comienzan a emplearlas para aumentar el tamaño de la cresta ósea alveolar y permitir la colocación de implantes dentales de manera simultánea o diferida6,7.

Uno de los principales inconvenientes intraoperatorios que presentan las mallas convencionales es la necesidad de adaptar la malla de titanio al defecto óseo del paciente. Las mallas convencionales se contornean y conforman intraoperatoriamente, lo que aumenta el tiempo quirúrgico. Además, la realización de estos cortes y dobleces para adaptarlas al defecto puede facilitar la aparición de dehiscencias o fenestraciones en el tejido blando favoreciendo la exposición de las mismas8,9.

El empleo de mallas de titanio individualizadas con el sistema CAD-CAM reduce las desventajas de las mallas convencionales, ya que éstas se adaptan perfectamente al defecto óseo. La rigidez de estas mallas nos obliga a realizar un adecuado abordaje quirúrgico empleando un colgajo libre de tensión que asegure el cierre primario, condición fundamental para el éxito de la regeneración ósea guiada10.

El objetivo de este trabajo es presentar un caso clínico de regeneración ósea guiada con malla de titanio individualizada mediante sistema CAD-CAM.

Material y método

Se realiza un estudio prospectivo de un caso clínico tratado en una consulta privada que presenta un defecto óseo mandibular en altura y anchura. La paciente no presenta ninguna patología sistémica que contraindique la realización de la técnica quirúrgica y posterior colocación de los implantes dentales.

Caso clínico

Se trata de una paciente de 58 años de edad, sin antecedentes personales de interés, con atrofia mandibular horizontal y vertical en el cuarto cuadrante (Clase V Cawood & Howell11). En el primer cuadrante (maxilar superior derecho), la paciente presentaba una atrofia maxilar vertical (Clase IV Cawood & Howell11) (fig. 1). Se le realizó una reconstrucción con elevación sinusal, empleando biomaterial bovino y se colocaron dos implantes en una sola fase quirúrgica.

Para el tratamiento del cuarto cuadrante mediante prótesis fija implantosoportada, se decide emplear una malla de titanio customizada. Se hace un estudio radiográfico con CT (figs. 2 y 3) y se diseña la malla de titanio (grosor de 0,5 mm / Ti6AI4V) mediante CAD-CAM (Avinent Core3D); para ello, se establece una conexión remota entre el técnico/ingeniero y el cirujano (figs. 4 y 5). Se imprime un modelo estereolitográfico del defecto a reconstruir y de la malla para simular la cirugía (fig. 6).

En abril de 2017 se llevó a cabo la cirugía de reconstrucción ósea. Se empleó un colgajo en doble plano para exponer el defecto y permitir un posterior cierre sin tensión de la zona reconstruida. Se utilizó material autólogo (40%), obtenido de la rama mandibular derecha con pieza de mano y fresa de fisura (fig. 7), y Geistlich Bio-Oss® (Inibsa Dental) (fig. 8). La malla de titanio customizada se fijó con tres tornillos autoperforantes de 1,6 mm de diámetro. Para el cierre del colgajo quirúrgico, se empleó sutura reabsorbible de 4/0 para el plano perióstico y sutura de monofilamento de 4/0 para el plano epitelial (figs. 9 y 10).

Se realizó una revisión a los 15 días de la cirugía, en la que se observó una buena cicatrización de la zona intervenida, y se retiraron los puntos de sutura (fig. 11). Además, se llevó a cabo una ortopantomografía de control posoperatorio.

La siguiente revisión fue al mes de la intervención, observándose un buen cierre del campo operatorio y comprobándose que no existe exposición de la malla de titanio customizada. Por último, se realizó una ortopantomografía de control posquirúrgico (fig. 12).

En noviembre de 2017 se llevó a cabo una segunda cirugía (fig. 13), en la que se retiró la malla de titanio customizada (fig. 14). Tras comprobar que se ha producido una regeneración ósea en la zona intervenida, se pueden colocar los implantes dentales. En la posición #44 se fijó un implante Tiny BTI (3,5 x 11 mm), en la #46 un implante Avinent Sistema Coral (4,5 x 8,5 mm) y, por último, en la #47 se colocó un implante de Implant Direct (4,2 x 6 mm) (fig. 15). Se realizó una ortopantomografía de control posquirúrgico (fig. 16).

Resultados

Se efectúa una reconstrucción ósea mandibular mediante malla de titanio customizada (Avinent Core3D) en la que se obtiene una ganancia de 8 mm de altura y 7 mm de anchura con hueso autólogo y Geistlich Bio-Oss® (40-60%). La reconstrucción ósea realizada permite llevar a cabo una rehabilitación implantosoportada en la que no se registra ni complicación intraoperatoria ni posquirúrgica. No se registró ninguna complicación infecciosa, así como tampoco se produjo ninguna dehiscencia o fenestración de los tejidos blandos.

Discusión

En 1969, Boyne5 describe por primera vez las mallas de titanio convencionales para la reconstrucción de defectos óseos en la región maxilofacial. Posteriormente, en 1994, Simion12 describe los principios de la regeneración ósea guiada para el tratamiento de la atrofia alveolar severa empleando membranas de titanio, que permitirían la rehabilitación de estos pacientes mediante prótesis implantosoportada.

Para la realización de una regeneración ósea guiada pueden emplearse membranas reabsorbibles o no reabsorbibles. Las primeras presentan una alta tasa de formación ósea cuando se realiza esta técnica; sin embargo, cuando se pretende lograr una regeneración ósea vertical en casos de atrofia mandibular severa (Clase IV/V Cawood & Howell11), el empleo de membranas reabsorbibles no produce unos resultados satisfactorios, obteniéndose mejores con el empleo de mallas de titanio13,14.

Las mallas de titanio convencionales presentan la desventaja de que tienen que contornearse intraoperatoriamente para adaptarlas al defecto que se quiere regenerar, por lo que se aumenta el tiempo quirúrgico, y se requiere una mayor habilidad técnica. Además, los extremos de la malla de titanio que han sido cortados o contorneados pueden producir una irritación del tejido blando, favoreciendo la aparición de dehiscencias o fenestraciones en el tejido, lo que aumenta el riesgo de infección o fracaso de la regeneración ósea guiada15. La frecuencia de exposiciones de mallas de titanio puede ser de hasta en un 80% de los casos, como se ha registrado en algunos de los artículos de la literatura9, si bien es verdad que lo crucial es el momento en el que se produce dicha exposición, ya que una exposición de la malla de titanio en las primeras semanas posoperatorias favorece el fracaso de la regeneración ósea, mientras que si ésta se produce de manera tardía puede no influir en el éxito de dicha regeneración ósea10,16.

Sumida8 sugiere que todas las mallas de titanio customizadas mediante CAD-CAM deben cumplir dos requisitos: (1) se debe respetar 1 mm de distancia mesiodistalmente desde la malla de titanio hasta el diente adyacente, con el objetivo de prevenir posibles infecciones por parte de las bacterias periodontopatógenas de los dientes adyacentes, y (2) el contorno de la malla de titanio customizada debe ser suave, para evitar la aparición de dehiscencias o fenestraciones en el tejido blando.

Algunos autores establecen que se pueden emplear membranas de colágeno reabsorbibles o membranas de PRF para cubrir la malla customizada, con el objetivo de favorecer y acelerar el proceso de cicatrización10, ya que promueve la migración de células epiteliales y la microvascularización de dicha superficie17.

Por último, es necesario un adecuado colgajo, libre de tensión, que evite la aparición de dehiscencias o fenestraciones en la zona regenerada10,18. De este modo, podemos encontrar en la literatura científica diferentes colgajos quirúrgicos (poncho flap, colgajo en doble plano, colgajo de avance coronal, colgajo en túnel) cuyo objetivo es favorecer un cierre del campo operatorio libre de tensión, si bien es verdad que el colgajo en doble plano es sencillo de realizar, preserva el periostio, por lo que favorece la vascularización del material injertado y, además, permite visualizar adecuadamente el campo operatorio18.

 

> AVANCE DEL ARTÍCULO. Para poder descargártelo completo en PDF pulsa aquí.

Si quieres compartir...