La encrucijada digital

  • 03 de Abr, 2017

Como ha ocurrido sistemáticamente a lo largo de la historia, cada revolución tecnológica remueve profundamente las sociedades y trae consigo la reorganización de su estructura productiva y una transformación en la organización del trabajo y de las profesiones, así como importantes variaciones en los modos de generar el conocimiento y, en definitiva, en la cultura colectiva.

En el campo de la salud la huella de la revolución digital es indiscutible: informatización de historias clínicas, receta electrónica, digitalización de imágenes y pruebas diagnósticas, gestión on line de citas, diagnóstico a distantica, Big Data para interpretación de la información, cirugía robótica, impresión 3D de órganos y huesos, nanorobots, etc. Todas las profesiones médicas están sufriendo un choque importante derivado de las nuevas posibilidades que ofrece la utilización de las tecnologías y de las comunicaciones y, en este contexto, la Odontología no es una excepción.

Desde que los suizos WH Mörmann y M. Brandestini aplicaron los sistemas CAD-CAM a la clínica dental, desarrollando el sistema CEREC, el progreso de la Odontología digital ha sido imparable. Hoy podemos encontrar en el mercado soluciones de vanguardia para implantología, ortodoncia, restauración y diseño de prótesis. “En esta última edición de la IDS hemos visto aún más, pero hace dos años ya había más de 700 proveedores”, señala Juan Manuel Molina, director general de Henry Schein España y presidente del Sector Dental de la Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria (Fenin).
“La odontología digital está aquí y ha llegado para quedarse”, apunta Juan Manuel Molina. “Es una realidad y obliga a toda la industria a innovar y cambiar, a salir de la zona de confort donde lleva tantos años. Lo exigen los pacientes (los “prosumidores” –acrónimo formado por la fusión original de las palabras “productor” y “consumidor”–), cada vez más informados con las nuevas tecnologías y, por tanto, estamos obligados a cambiar la visión, la regulación y el estilo de trabajo. No hay vuelta atrás”.

Sin perder de vista la perspectiva del paciente, José Ramón Pin, profesor de Dirección de Personas en las Organizaciones del IESE, explica que “la Odontología digital acorta los plazos de los tratamientos y eso es muy bueno”, pero añade que “en el ámbito empresarial, va a suponer una competencia feroz, por lo que las compañías deben cambiar ya su mentalidad y ponerse manos a la obra para integrar las nuevas tecnologías”.

“En general, todas los profesionales del ámbito médico están sufriendo un cambio importante derivado de la digitalización y las comunicaciones, y quien no se quiera quedar fuera debe tener la mente abierta”, asegura José Ramón Pin, quien advierte, además, de la creciente importancia de la formación continua, ya que “las nuevas tecnologías obligan a reciclarse continuamente, a la colaboración e, incluso, a programarse espacios de tiempo para trabajar en el extranjero”.

La transición en las clínicas

En mayor o menor medida, según expone el doctor Guillermo Pradíes, director del Departamento de Prótesis Bucofacial y director del Máster en Odontología Restauradora Basada en las Nuevas Tecnologías de la Universidad Complutense de Madrid, “se puede decir que en España todos los odontólogos ya están inmersos en el flujo digital, aunque no siempre sean conscientes de ello. Pero desde el momento en que encargas al laboratorio una restauración en circonio, algo muy habitual hoy, queramos o no queramos y aunque nosotros tomemos nuestro modelo en escayola, comienza el flujo digital. El laboratorio lo escanea, lo digitaliza y lo manda a un centro de fresado. Por tanto, todos los dentistas están dentro del flujo digital. Otra cosa es que tengan el recurso digital directamente dentro de su consulta”, añade el doctor Pradíes.

En este sentido, la transición en las clínicas hacia lo digital está siendo muy desigual. Existen centros totalmente digitalizados, en los que el flujo comienza desde que el paciente acude a la primera visita, mientras que otros, en cambio, son actores pasivos, ya que el flujo digital se limita a la fase de diseño y fabricación en el laboratorio. Entre medias, podemos encontrar una gran variedad de situaciones, en las que casi siempre están presentes, al menos, la radiología o la fotografía digital. Cada vez son más las clínicas que cuentan con un escáner intraoral, aunque todavía no llega al 10% en el conjunto de la Unión Europea –en España esta cifra estaría por debajo del 3%–.
“La tecnología hoy ofrece la posibilidad de hacer tratamientos cien por cien digitales, desde que ponemos la anestesia hasta el momento en que colocamos el trabajo en la boca, sin pasar por ningún protocolo convencional”, insiste el doctor Pradíes, aunque reconoce que “todavía existen lagunas en determinados procedimientos que nos obligan a volver a lo analógico, por ejemplo, si quieres hacer un recubrimiento de cerámica o una rehabilitación implantológica completa ”.

El doctor Jaime Jiménez, director quirúrgico de la clínica CIRO, lleva ya varios años trabajando de lleno en un entorno digital. Para él, el protocolo debe comenzar desde el momento en que el paciente llega a la consulta. “Es muy importante la toma de impresiones intraorales, radiografías y fotografías digitales para luego realizar la planificación de nuestro tratamiento y facilitar el diseño y la fabricación”.

Con todo, la transición de una clínica dental hacia el modelo digital no es fácil, indica el doctor Jiménez. “La curva de formación lleva su tiempo y debes saber que vas a tener márgenes de error, no con el paciente, pero sí en los gastos, en repeticiones de trabajos, etcétera. Quien empiece debe tener paciencia. Al principio cuesta, pero a largo plazo reduces tiempo en los tratamientos y los costes pero, sobre todo, repercute en un mejor servicio al paciente”.

Otro exponente de cómo se están aplicando las tecnologías en la clínica lo representa el doctor Jacobo Somoza. En su caso, utiliza la odontología digital para el cien por cien de la prótesis fija. “Ahora la estamos implementando también en la prótesis removible –férulas de descarga, apnea, completas, etcétera–. Además, todas las planificaciones las hacemos de forma digital y es especialmente útil para cirugía de implantes y casos multidisciplinares”, asevera.
En el campo del diseño digital de sonrisa (DSD), el doctor Somoza ha desarrollado un modelo que combina grabación de vídeo a 4k, CBCT de campo grande, foto facial en 3D y escáner intraoral. “Esto –afirma– nos permite ultrapasar las limitaciones de los diseños de sonrisa 2D y los de fusión 2D/3D. Nuestro protocolo integra toda la información en 3D”.

En su opinión, “para un clínico de hoy es imprescindible tener un escáner intraoral y formarse para usar tanto el escáner como el software que emplea. Aunque no lo utilicen, deben conocer sus posibilidades. Para aquellos que quieran ir un poco más lejos, creo que deben tener toda la infraestructura de captación y de software de planificación CAD en clínica”.

Laboratorios en reconversión

Si el cambio en las clínicas está siendo lento y, por ahora, no muy traumático, los laboratorios dentales no han tenido esa suerte. Los talleres de prótesis que no han evolucionado por la senda de lo digital corren el riesgo de quedarse obsoletos rápidamente, y se enfrentan a unas necesidades de inversión y de reconversión considerables.
“A las clínicas les cuesta más entrar en lo digital, se lo pueden tomar con más calma, entre otras cosas, porque tienen el soporte de los laboratorios, pero a nosotros no nos queda más remedio que transformarnos rápidamente o desa­parecer”, asegura Juan José Díaz-Tejeiro, director técnico del Laboratorio Dental Ruiz, de Lleida.
Laboratorio Dental Ruiz es un ejemplo exitoso de cómo un centro protésico de tipo medio ha afrontado la reconversión. Después de casi 50 años funcionando, en 1999 se transformó en un laboratorio cien por cien digital. El origen de esta decisión parte del propio Díaz-Tejeiro: “Yo he viajado mucho y hacía años que había visto ya trabajar así en Alemania. Las horas las echaban las máquinas, no las personas, y encima el resultado era mejor. Ahora me complace decir que en España estamos al nivel de Alemania o mejor”.

El salto hacia lo digital en el Laboratorio Dental Ruiz ha ido acompañado de la externalización del fresado y sinterizado de metales, de una renovación de la plantilla y de una fuerte inversión. “Tuvimos que jubilar a los trabajadores más mayores y contratar gente más joven, con estudios y capacitación para manejar los escáneres, las fresadoras, etcétera, o sea, técnicos formados en el campo digital y también en nuevos materiales (nanocomposites, disilicatos de litio, etcétera)”.
“Al final –sostiene– no sólo no hemos destruido puestos de trabajo sino que hemos creado más, porque hemos conseguido más clientes debido a la precisión y la exactitud, al ajuste perfecto de los implantes, al ahorro de tiempo en pruebas, etcétera, que logramos con la fabricación CAD-CAM. Quien lo prueba se queda con esto”.

Centros de fresado

Para José Luis Sánchez Rubio, director técnico del centro de fabricación CAD-CAM 3Dental, la clave de la supervivencia de los laboratorios dentales está en la formación y la externalización. “Las expectativas no son muy buenas para quienes no están entendiendo el modelo de trabajo digital. Actualmente existen numerosos laboratorios invirtiendo en tecnología de fabricación CAM. Considero erróneo este modelo, porque la tecnología se vuelve obsoleta muy rápidamente y no da tiempo a amortizar la inversión antes de que aparezca otra nueva”.
Los centros de fresado son precisamente una evolución y una profesionalización del laboratorio dental hacia la fabricación de estructuras y prótesis mediante tecnología digital de gran calado. “Nuestros clientes son en un 99 por ciento laboratorios dentales, con los que hablamos el mismo idioma y entendemos perfectamente sus retos diarios”, mantiene Sánchez Rubio.

En su opinión, junto a los centros de fresado, los laboratorios que van a sobrevivir a esta encrucijada serán de dos tipos: “por un lado, el centro protésico cien por cien digital, con procesos automatizados de fabricación con una calidad estandarizada al 8,5, que permitirá aplicar economías de escala con precios adecuados a las demandas actuales del mercado; y, por otra parte, el laboratorio con un altísimo nivel de personalización en cada trabajo y con una estructura de negocio pequeña”.

Estandarización vs personalización

Francisco Troyano, director del Centro Dental Troyano, representa al laboratorio de tipo personalizado. Su manera de funcionar es individualizada para cada paciente. “Cada caso es totalmente único, en cuanto a oclusión, color, anatomía dental y anatomía gingival, y todos estos procesos los realizo de forma manual”, explica. Sin embargo, “los diseños y la realización de las estructuras metálicas son siempre digitales; en el laboratorio no existe sistema de colado alguno y todas las estructuras son digitales. En cambio, en los recubrimientos estéticos sigo confeccionando de forma manual todo el proceso de planificación y diagnóstico”, aclara Troyano.
Este profesional afirma que “no se puede vivir de espaldas a la realidad” y que “en ocasiones, las nuevas tecnologías sirven para complementar deficiencias que existían en las técnicas tradicionales. Es incuestionable que los ajustes, sobre todo en macroestructuras digitales, son infinitamente mejores con CAD-CAM que con un proceso tradicional, si bien los diseños son algo más limitados. No obstante, creo que a la velocidad que se están produciendo los cambios conseguirán también que el diseño sea igual o hasta mejor que un diseño manual, eso sí, siempre y cuando esté controlado por protésicos dentales y no por cualquier otra persona, que posiblemente tenga un mayor conocimiento de diseño digital, pero no sabe cómo realizar una estructura compensada para realizar un recubrimiento estético mas allá de lo que el software que maneja le indica”, añade Francisco Troyano.
“El mundo digital –continúa– nos da una mayor precisión de ajustes, mayor rapidez en el proceso de fabricación, mayor limpieza, pero a cambio no conseguimos un diseño total que nos permita un recubrimiento estético; siempre tenemos que retocar esas estructuras hasta llegar a donde queremos”.

Como contrapunto, Lucio Álvarez, director técnico de Lucio Álvarez Laboratorio de Prótesis Dental, con 60 años de ejercicio profesional a sus espaldas, manifiesta que a nivel personal, “se me queda grande la odontología digital. Ha cambiado tanto la profesión que yo me he quedado fuera. En nuestro laboratorio digitalizamos el cien por cien de los modelos. Luego hay una parte que se hace por fresado y otra por colado, según las preferencias del cliente. Nuestra idea es seguir avanzando hacia lo digital, sin lugar a dudas, porque los laboratorios que no estén enganchados a la odontología digital se quedarán sin trabajo ya mismo y, en cuatro o cinco años, desa­parecerán. Pero yo ya dejo ese trabajo en manos de mis hijos”.

El reto para su taller, como para tantos otros, es grande. Por un lado, Lucio Álvarez cita el esfuerzo de inversión que hay que hacer, “que va siempre a las costillas del laboratorio, porque el producto final, en lugar de costar más, va a bajar su precio”, y por otro, el hecho de contar con una plantilla sin formación digital: “Tengo 20 empleados en nómina y ninguno, a excepción de mi hijo, domina las herramientas digitales”.

Nuevos perfiles profesionales

En medio de este proceso de metamorfosis, tanto las clínicas como los laboratorios están asistiendo a la aparición de perfiles profesionales novedosos y a una forma distinta de relacionarse entre ellos. Determinadas fases del flujo digital derivan en una confluencia de lo clínico y lo técnico, en una colaboración íntima entre el odontólogo y el protésico, que hace que la línea que separaba hasta ahora a ambos mundos se difumine.

El doctor Jacobo Somoza llama la atención sobre lo que podría ser un nuevo perfil clínico: el diseñador de la sonrisa. “Personalmente, creo que es algo más completo que eso, pero da igual el nombre que se le otorgue, es alguien que va a hacer la planificación según unas directrices”.

Por su parte, el doctor Jaime Jiménez destaca que, “en el marco global, ha surgido la nueva figura del diseñador odontológico. Para mí, un buen diseñador de CAD-CAM debe tener siempre conocimientos dentales”.

En esta misma línea, José Luis Sánchez Rubio opina que va a nacer una figura intermedia en los equipos multidisciplinares, con habilidades clínicas y tecnológicas. “Este nuevo perfil profesional podrá estar integrado en la clínica u operar como servicio externo, se podría denominar algo así como «especialista en planificación digital». En el campo protésico, este perfil tendrá su homólogo en el «especialista en diseño y/o fabricación digital»”.

Por otra parte, Juan José Díaz-Tejeiro apunta que “las impresoras 3D van a hacer desaparecer la escayola y con ella a los técnicos de escayola”. El hecho de que desaparezcan especialidades dentro del laboratorio, como los técnicos de escayola o de estructuras, y surjan otras nuevas “no es ni bueno ni malo en sí mismo, tan sólo es un efecto de la reconversión y se abrirán numerosas oportunidades para aquellos técnicos adecuadamente formados que sepan aprovecharlas”, argumenta José Luis Sánchez Rubio.

Reparto de funciones

En cuanto al reparto de funciones entre los diferentes profesionales a medio plazo, el doctor Somoza recuerda la existencia, junto con la clínica y el laboratorio, de dos nuevos agentes –centro de captación/radiológico y centro de fabricación o fresado-. A la vez, distingue tres fases del flujo digital: captación/digitalización del paciente; procesado de esa información (CAD) y fabricación (CAM). “La clave está en el reparto de estas tres fases entre los cuatro agentes que están actuando en la escena digital. Según el tamaño e infraestructura de la clínica y del laboratorio, éstas se repartirán de forma diferente”.

En este marco, “la forma de colaboración de los odontólogos con los técnicos dentales ha cambiado radicalmente. El diagnóstico y la planificación pueden ser hechos sólo por el clínico, como es nuestro caso, o en colaboración con el técnico de laboratorio, para aquellos que no quieran dedicarle ese tiempo”, indica el doctor Jacobo Somoza.

“Particularmente creo que, en general, esta fase de planificación y diseño va a recaer en los técnicos de laboratorio, porque llevan más tiempo con el diseño en CAD, o en odontólogos especializados en ello. Eso sí, los técnicos que no trabajen todavía el CAD podrán tener problemas de falta de trabajo en un futuro muy cercano”, manifiesta el doctor Somoza.
Asimismo, Sánchez Rubio está convencido de que “la parte de diseño necesitará siempre un técnico dental totalmente formado en todas las tecnologías digitales, aunque también será cada vez más necesario personal altamente cualificado como ingenieros industriales, en telecomunicaciones, informática, diseñadores industriales, etcétera, que aportarán la precisión y el conocimiento necesarios a nuestro sector”.

Fase CAM

La fase más controvertida es la que afecta al CAM. Las impresoras 3D y las máquinas fresadoras comercializadas para clínica han abierto posibilidades para la manipulación de materiales que antes eran inviables en un entorno clínico y permiten obtener férulas y restauraciones precisas mediante técnica sustractiva –tallado asistido por ordenador– sin necesidad de enviar las impresiones al laboratorio dental.

“Las fresadoras para clínica dental están claramente enfocadas en la elaboración de restauraciones parciales o completas unitarias, realizadas en una sola sesión”, explica el doctor Guillermo Pradíes. “No deberían suponer competencia para los modernos laboratorios. Normalmente, trabajan con materiales acrílicos, composites y cerámicas que no requieran su paso por un horno, al menos de manera obligatoria. En este sentido, llama poderosamente la atención el nuevo desarrollo de cerámicas de silicato de litio, que no necesitan ser cristalizadas”.
El doctor Jacobo Somoza cuestiona la idea que tienen algunos clínicos del flujo digital. “Están muy equivocados quienes piensan que si se compran una fresadora se le van a acabar los problemas de comunicación clínica-laboratorio. Que no se confundan: la fresadora no sustituye al técnico, es más, quien debe manejarla creo que es el técnico. El tiempo empleado en su manipulación no es tan pequeño como muchos piensan, y ese tiempo o se emplea en ser un clínico o en intentar ser un protésico que maneja una máquina. Y desde luego es más rentable la hora clínica que la de laboratorio”.

A pesar de todo, la organización colegial de los técnicos dentales ha hecho público su desacuerdo con la utilización de este tipo de tecnología en las clínicas dentales, argumentando que van contra la normativa española vigente. La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) no ha querido pronunciarse en este reportaje sobre este aspecto.
“En mi opinión, un odontólogo no está cualificado para realizar una prótesis dental, pero en un entorno clínico sí puede tener sentido contar con una fresadora o una impresora 3D para todo lo que sea provisionalización y realización de férulas quirúrgicas. Esto normalmente en una clínica no genera lucro, sino un mejor servicio al paciente, sobre todo por la inmediatez. Las clínicas que siguen este modelo están consiguiendo un elevado grado de satisfacción en sus clientes”, añade José Luis Sánchez Rubio, director técnico de 3Dental.

Para Juan José Díaz-Tejeiro, director técnico de Laboratorio Dental Ruiz, que los odontólogos puedan hacer incrustaciones y férulas en la clínica “es idóneo para el paciente” y “para los técnicos no supone ninguna amenaza, porque, al final, para un clínico es más rentable en tiempo y en dinero encargar la restauración al laboratorio y la terminación siempre va a ser mejor”.

Como representante de la industria, Juan Manuel Molina defiende que lo que se está haciendo en las clínicas con las fresadoras “no es nada que no esté haciendo ya el odontólogo con otros materiales y procesos manuales. La gran ventaja del uso de la tecnología es la precisión, inmediatez y resultados clínicamente probados que se ofrecen al paciente en un tiempo récord. Sólo que antes era «a mano» y ahora es «a máquina», usando tecnología. Sin el uso de estas máquinas dejaríamos de proveer al paciente de unas soluciones únicas e inmediatas que de otro modo perderíamos”.
El doctor Guillermo Pradíes abunda en la esa idea: “Cuando el dentista hace un empaste, manipula un material, el composite, lo adapta al diente, lo polimeriza con una lámpara y lo pule. Los bloques que se utilizan en las fresadoras de clínica tienen la misma composición que los composites de clínica. ¿Qué diferencia hay en que esa manipulación del material la haga yo manualmente o la haga una máquina, que además te da una calidad inigualable?”.

“Es verdad que las fresadoras, además de restauraciones unitarias, te podrían permitir hacer un puente, pero dudo mucho de que le compense a un dentista. Lo bueno sería poder tener integrado en el equipo de la clínica a un técnico dental que se dedicara a hacer el diseño. Luego el dentista podría colocar en boca la restauración en la misma visita. Eso es lo que exige el paciente y lo que le daría el mejor de los tratamientos”, esgrime el doctor Pradíes.

“De verdad, –prosigue el doctor Pradíes– no creo que haya muchos dentistas a los que les interese hacer lo que hace un técnico dental, y si lo hacen es porque la ley española prohíbe tener un protésico dentro de la clínica. Pero tengo que decir que eso sólo ocurre en España. En Suiza y en Alemania, por ejemplo, los protésicos están trabajando dentro de las consultas. Es que es su sitio natural. Por eso la discusión, en mi opinión, no debe ser entre protésicos y dentistas. Debemos ir de la mano para solicitar un cambio en la legislación. Nosotros no encajamos en la Ley del Medicamento”.

José Luis Sánchez Rubio coincide en señalar que, “en general, las diferencias entre técnicos y odontólogos en el contexto digital es absurda, está fuera de lugar y para nada refleja la realidad del mercado”. Su punto de vista está claro: “vería positivo un cambio en la legislación que permitiera trabajar juntos a odontólogos y técnicos como ya ocurre en otros muchos países, sin que ninguno de los dos tenga que perder su independencia”.

La frontera entre la clínica y el laboratorio, según Sánchez Rubio, “no debería existir, porque la excelencia sólo se alcanza con equipos multidisciplinares y una figura clave es, y seguirá siendo, el técnico dental”. Ahora bien, ¿cuál sería la mejor fórmula para articular esta situación? “No creo que exista una única fórmula, pero sí que el éxito se basa en la colaboración por igual de clínica y laboratorio”.

Juan Manuel Molina está convencido de que “en no menos de tres a cinco años el rol de las clínicas dentales y el de los protésicos que trabajan para ellas deberá haber cambiado. Es un tema en el que próximamente puede haber cambios legislativos y de marco coyuntural. No nos corresponde a nosotros poner los límites de actuación entre profesionales. Eso es más bien competencia de las asociaciones profesionales y de los órganos de regulación”.

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