Nº82 SETEMBRO 2017

Fio dentário na prevenção das doenças periodontais: será um capricho dos médicos dentistas?

  • 06 de Oct, 2017

1. A doença periodontal

As doenças periodontais são um grupo de doenças inflamatórias de origem bacteriana que afetam os tecidos que protegem e suportam os dentes (o periodonto).

As doenças periodontais incluem a gengivite e a periodontite. A gengivite resulta da inflamação dos tecidos periodontais, sem perda de suporte periodontal. A periodontite caracteriza-se pela perda de suporte dos dentes afetados, especialmente das fibras do ligamento periodontal e osso alveolar onde estas se encontram inseridas1,2.

2. Prevalência

A prevalência das doenças periodontais varia entre diferentes populações e encontra-se mais associada a países em desenvolvimento ou com condições socioeconómicas mais baixas3.

A gengivite, induzida por placa bacteriana, é a forma mais comum de doença periodontal e considera-se a segunda doença oral mais comum depois da cárie dentária, afetando mais de 75% da população mundial4. Moraes e cols. (2003) realizaram um estudo em crianças com idades de 3-5 anos e verificaram que 75,5% apresentavam gengivite. Por outro lado, Li e cols. (2010) observaram que 94% dos indivíduos com uma média de idade de 37,5 anos apresentava gengivite. Calif e cols. (2000), tendo em mente a globalidade da doença e a percentagem de indivíduos afetados, consideraram a doença como fazendo parte de uma "epidemia silenciosa"4.

Em geral, a gengivite começa na primeira infância e torna-se mais prevalente e severa com a idade5. A persistência deste tipo de inflamação correlaciona-se com a presença de placa bacteriana. Enquanto o biofilme microbiano estiver presente adjacente aos tecidos gengivais, a inflamação não será resolvida4.

Relativamente à periodontite, sabe-se que esta doença é mais prevalente em pessoas mais velhas e tendo em conta que o número de idosos com dentes está a aumentar é também de esperar um maior número de casos de periodontite6. Na terceira e quarta décadas de vida verifica-se um aumento acentuado do aparecimento da doença, com um pico aos 38 anos7.

A periodontite avançada é a sexta condição mais prevalente no mundo, com uma taxa global estática de 11,2% entre 1990-20167.
3. Impacto da prevenção

A aquisição de hábitos de higiene oral começa a partir das pessoas que participam no processo educacional da criança, como os pais. É fundamental que os responsáveis estimulem, desde cedo, a higiene oral para que se torne um hábito bem aceite, contribuindo na manutenção da saúde periodontal a longo prazo8.

Existem evidências que demonstram que o programa de controlo de placa bacteriana supra-gengival, incluindo os cuidados diários realizados pelos pacientes, é capaz de modificar os padrões de cárie e doença periodontal, promovendo a saúde e uma menor taxa de perda dentária9. Assim, torna-se necessário tomar medidas e estratégias de promoção de higiene oral tanto em crianças como em adultos de forma a modificar o panorama e a mentalidade actual10.

4. Importância do controlo de placa interproximal

A higiene oral diária é uma estratégia preventiva e terapêutica bem estabelecida e documentada na Medicina Dentária9,11.

A placa bacteriana ou o biofilme microbiano que se acumula em torno dos dentes e penetra dentro do sulco gengival é o agente etiológico primário da doença periodontal12,13,14. Embora nem em todos os pacientes com gengivite a doença evolua para periodontite, a prevenção da gengivite é uma estratégia de prevenção primária para a periodontite15 e uma estratégia de prevenção secundária para a recidiva da periodontite12.

Estes dados têm vindo a ser comprovados ao longo do tempo por diversos autores.

Löe e cols. (1965) realizaram um estudo de forma a avaliar as alterações clínicas e microbiológicas da microflora gengival quando induzida a gengivite em pacientes com saúde gengival. No início do estudo a flora bacteriana era constituída por cocos, bacilos, filamentosos, fuso bactérias e espiroquetas. À medida que a gengivite se instalava, a flora bacteriana alterava-se radicalmente, o número de microorganismos aumentava, a mi­croflora passava a compor-se por bactérias filamentosas, vibrios, espiroquetas, cocos e bastonetes Gram negativos. Esta alteração devia-se não só ao aumento de microorganismos, mas também à alteração ambiental do local colonizado, que se tornava mais favorável para o desenvolvimento de bactérias patogénicas periodontais. O tempo necessário para o desen­volvimento da gengivite variava entre 10-21 dias, tendo o índice gengival médio (Löe e Silness, 1963) aumentado de 0,27 para 1,05. A restituição das medidas de higiene oral resultava no restabelecimento da saúde gengival e da flora bacteriana original ao fim de aproximadamente uma semana, com uma descida do índice gengival médio de 1,05 para 0,11.

Suomi e cols. (1971) realizaram um estudo durante três anos com o objetivo de determinar se o desenvolvimento e a progressão da inflamação gengival e da doença periodontal se influenciavam pelo nível de higiene oral. Os autores verificaram que os pacientes que apresentavam uma adequada higiene oral e tinham consultas de manutenção regulares apresentavam menos tártaro supra e subgengival e menos inflamação gengival. Os autores concluíram que uma higiene oral adequada é fundamental na prevenção da inflamação gengival e/ou progressão da doença. A motivação do paciente para a realização de uma higiene oral correta em associação com consultas de manutenção regulares, nomeadamente de destartarização e polimento, permite diminuir a progressão da doença periodontal, contribuindo assim para a manutenção a longo prazo da dentição.

Schätzle e cols. (2004) realizaram um estudo longitudinal onde verificaram que os dentes com gengivite tinham maior risco (cerca de 46 vezes superior) de serem perdidos quando comparados com os dentes que não apresentavam inflamação gengival.

Para além disso, vários estudos científicos demonstraram que a gengivite é maior nos espaços interproximais e que estes locais apresentam uma prevalência de profundidade aumentada e perda de inserção severa superiores19,20,21,22.

A gengiva interdentária preenche o espaço apical à zona de contacto dentário, acabando por ser uma área “protegida”, de difícil acesso quando os dentes se encontram numa posição normal. O espaço interdentário, especialmente nas localizações posteriores, é menos acessível e, por essa razão, depósitos moles e/ou duros acumulam-se nos espaços interdentários em quase todos os pacientes23. Esta zona, quando afetada pela inflamação inicial das papilas, apresenta condições locais que favorecem o estabelecimento e a maturação da placa bacteriana24. A manutenção de um controlo da placa bacteriana eficaz ajuda a reduzir a extensão e gravidade da doença periodontal25.

Assim, segundo vários autores a higiene interproximal é essencial na manutenção da saúde dos tecidos interproximais12,26,27. A escova de dentes por si só não tem a capacidade de alcançar os espaços interdentários. De facto, no caso de apenas ser utilizada a escovagem dentária mais de um terço da superfície dentária não será higienizada. Wayne Aldredge, presidente da Academia Americana de Periodontologia, referiu a propósito de escovar os dentes e não passar nenhum dispositivo de higiene interproximal: "É como construir uma casa e não pintar duas paredes; à partida, essas duas paredes vão apodrecer mais depressa”. De acordo com a Associação Dentária Canadiana e Muniz e cols. (2015) é fundamental complementar a escovagem com dispositivos específicos de higiene interproximal26. "It's like building a house and not painting two sides of it,"; "ultimately those two sides are going to rot away quicker”.

Existem inúmeras técnicas e instrumentos disponíveis de higiene interproximal, tal como os escovilhões, fio dentário, palitos e irrigadores/jato de água12.

5. O fio dentário

O fio dentário foi introduzido no início do século XIX por Levi Spear Parmly, baseado na ideia de que a matéria irritante que se acumulava entre os dentes era fonte de doenças dentárias28.

O fio apresenta um formato cilíndrico com múltiplos filamentos, já a fita é constituída por um único filamento e é mais larga e fina (Associação Dentária Americana (ADA), 2016). Tem como objetivo a remoção da placa bacteriana que se acumula nos espaços interdentários, possuindo uma capacidade de penetração de 2-3,5 mm29,30. A sua utilização diária é fundamental. Mas será esta a opinião de toda a comunidade científica?

Os especialistas norte-americanos, nomeadamente a Associated Press questionaram os Serviços de Agricultura, Saúde e Serviços Humanos dos EUA sobre a base científica para a utilização do fio dentário e com base em 25 artigos analisados, a Associated Press colocaram em questão a importância do fio dentário, deixaram de recomendar a sua utilização na higiene oral com o argumento de que não existem estudos suficientes capazes de comprovarem a sua verdadeira eficácia.

O alerta surgiu depois de publicada uma investigação da Associated Press que revela que a recomendação de usar fio dentário deixou de fazer parte das regras emitidas e reavaliadas a cada cinco anos pelos Serviços de Agricultura e Saúde e Serviços Humanos dos EUA. Os estudos avaliados que compararam o uso da escova de dentes com a combinação de escovas de dentes e fio dentário, obtiveram uma evidência "fraca, muito pouco confiável", de qualidade "muito baixa", com " potencial moderado a grande de viés", tendo concluído que a maioria dos estudos disponíveis não consegue demonstrar que o fio dentário é geralmente eficaz na remoção de placa bacteriana31.

No entanto, em Portugal os especialistas “insistem que este é um bom hábito que se deve manter”32.

Quais são os tipos de fio dentário que existem?

Atualmente, existe uma grande diversidade de materiais variando na forma, mas também na constituição. Como por exemplo os filamentos de nylon ou monofilamento de plástico.

● Fios de nylon: podem ou não ser encerados e ter uma grande variedade de sabores. Como este tipo de fio é constituído por muitas fibras de nylon, pode às vezes, rasgar ou desfiar, especialmente se os dentes estiverem muito juntos.

● Poli-tetra-flúor-etileno-expandido (PTFE) (monofilamento): foi lançado pela Johnson & Johnson em 1896 e embora mais caro, o fio de filamento único desliza mais facilmente entre os dentes, mesmo quando há pouco espaço e não se rompe.

Podem ter a adição de cera ou outros excipientes, como o flúor, ou mesmo de agentes aromatizantes, como a hortelã.
Quer o fio como a fita dentária podem usar-se manualmente ou em dispositivos como o passa-fio ou o porta-fio, que têm como objetivo facilitar o uso em zonas de difícil acesso. Embora existam diferentes modelos, todos eles se baseiam na fixação do fio entre os ramos de suporte. No caso do suporte de uso único, o fio funde-se de forma permanente no material plástico dos ramos. Já os suportes de multiuso são delineados para fixar e apertar o fio várias vezes. Apesar das vantagens da passagem do fio de PTFE através do contacto proximal, a maioria dos suportes de fio múltiplo vendem-se em combinação com fio de nylon (encerado ou não encerado). Quando comparados ambos os dispositivos a eficácia é semelhante 31.

A ADA não recomenda que o fio dentário seja utilizado mais do que uma vez. Por seu lado, a Associação Dentária Canadiana refere que o fio pode perder a sua integridade, perdendo eficácia e pode depositar bactérias presentes na cavidade oral.

O fio dentário deverá ser utilizado a partir da altura em que as crianças têm destreza manual para o utilizar. Normalmente pode ser utilizado a partir dos oito anos de idade.

São todos igualmente eficazes?

Smith e cols. (1986) realizaram um estudo com o objetivo de comparar quatro tipos de fio dentário: não encerado, encerado, ligeiramente encerado e Superfloss® em superfícies rugosas ou lisas criadas experimentalmente. Verificaram que em superfícies lisas não existem diferenças entre os quatro tipos de fio. Em superfícies rugosas o fio ligeiramente encerado é o que apresenta maior capacidade de remoção de placa bacteriana. Concluíram também que a remoção da placa bacteriana é geralmente mais eficaz quando as superfícies dentárias são lisas34.

Já Carter-Hanson e cols. (1996) verificaram uma diminuição da hemorragia gengival mais rápida quando usado o fio dentário não encerado35. Bergenholtz e cols. (1980) também notaram uma tendência para que o fio dentário não encerado fosse mais eficaz36. Por outro lado, outros estudos mostram que não existem diferenças significativas no tipo de fio ou marca utilizada, sendo o mais importante para estes a motivação do próprio paciente24.

Relativamente à preferência dos pacientes, a maioria dos indivíduos avaliados no estudo de Ong (1990) preferiram a fita dentária (50%), em detrimento do fio dentário (40%) e Super-floss (10%)37. Quanto à composição os pacientes tendem a preferir o fio encerado e os fios de PTFE comparativamente ao nylon e com uso de aplicador31.

Muniz e cols. (2015) realizaram o primeiro estudo para avaliar a eficácia da adição do gluconato de clorohexidina 5% no fio dentário de forma a testar a redução do biofilme supra-gengival in vivo. O estudo realizou-se em estudantes de Medicina Dentária, porque estes encontram-se instruídos quanto à importância da higiene oral e com níveis de conhecimento e higiene oral similares. Em cada indivíduo selecionou-se um dente anterior para estudo. Verificaram que a adição de 5% de clorohexidina levou a uma redução superior no biofilme supra-gengival26. Apesar destes resultados encorajadores, a maior parte dos estudos descritos na literatura não mostram diferenças clínicas significativas na adição de diferentes componentes ao fio.

Em conclusão, verifica-se uma grande heterogeneidade relativamente aos diferentes estudos existentes sobre tipos de fios e aditivos acrescentados, sendo possível concluir que a nível clínico as diferenças de cada um não conduzem a resultados clínicos superiores24,34.

6. Características ideais de um dispositivo de higiene interproximal?

De acordo com Salzer e cols. (2015) as características ideais dos dispositivos de limpeza interproximal são11:

 


7. Como selecionar o dispositivo de higiene interproximal?

Nem todos os dispositivos de higiene interdentária se adequam a todos os pacientes, a todas as dentições e nem mesmo a todos os espaços interdentários. Dos inúmeros dispositivos de higiene interproximal disponíveis, o mais apropriado dependerá do tamanho e da forma do espaço interdentário, morfologia da superfície do dente adjacente e habilidade/destreza do paciente23,38,39.

Existem muitos casos em que os espaços interdentários são demasiado pequenos para que se consiga passar o escovilhão corretamente sem que exista trauma. Nestes casos, o fio dentário acaba por ser a melhor opção. É o caso da maior parte dos indivíduos sem doença periodontal (sem perda de suporte ósseo) e com os dentes corretamente alinhados39.

Assim, os profissionais devem realizar a escolha do melhor dispositivo consoante a situação em causa11,39.

8. Existe evidência científica?

Quando se analisa a literatura, é possível encontrar resultados positivos que foram sendo e são ainda publicados atualmente.

No estudo clássico de Gjermo e Flötra (1970) verificou-se que existia uma redução de 40% do biolfilme nas áreas interproximais durante os 15 dias de estudo nos indivíduos que usavam fio comparativamente aos que não usavam. Já nos indivíduos que usaram palitos ou ne­nhuma técnica de higiene interproximal neste mesmo estudo, não se encontraram diferenças40.

Wolff e cols. (2011) verificaram que indivíduos sem perda de inserção periodontal que escovam e passam o fio dentário regularmente têm menos hemorragia gengival comparativamente aos que apenas escovam os dentes33.

Sambunjak e cols. (2011) realizaram uma revisão sistemática na qual verificaram que a utilização do fio dentário tem um benefício significativo na redução da gengivite tanto após um mês, como três e seis meses. No primeiro mês a diferença média estandardizada (DMS) foi de -0,36 (95% CI -0,66 a -0,05), aos três meses de -0,41 (95% CI -0,68- a -0,14) e aos seis meses de -0,72 (95% CI -1,09 a -0,35). A inflamação gengival (numa escala de zero a três pontos para o índice de gengivite de Löe e Silness (1963) no primeiro mês demonstrou uma redução de 0,13, aos três meses de 0,20 e aos seis meses de 0,0931.

Aswath e cols. (2014) realizaram um estudo de forma a comparar os diferentes tipos de escova, sendo que após duas semanas de utilização das escovas introduziram também o fio dentário. Estes verificaram que às quatro semanas o fio tinha aumentado a capacidade de remoção da placa bacteriana interproximal para 70%41.

Muniz e cols. (2015) realizaram um estudo em estudantes de Medicina Dentária sem doença periodontal e com um bom controlo de placa e verificaram que o uso do fio dentário independentemente da sua constituição leva a níveis mais baixos de biofilme quando comparado com aqueles que apenas escovavam os dentes26.

No entanto e como dito anteriormente, os Serviços de Agricultura e Saúde e Serviços Humanos dos EUA referiram que a maior parte dos estudos que existem na literatura não apresentam diferenças significativas31 ou vantagens23,12 na utilização do fio dentário.

Todavia, também é ver­dade que estes estudos revelam inúmeros viéses que não foram de­vidamente apresentados e analisados e que podem influenciar os resultados. Entre eles o tempo de follow--up dos estudos, ensino da técnica de fio dentário, dimensão da população estudada, tipo de fio dentário utilizado nos estudos, modo de utilização, compliance e patrocínios:

1. Follow-up dos estudos

A maior parte dos estudos, como por exemplo a revisão realizada por Poklepovic e cols. (2013), da Cochrane Library, apresenta um tempo médio de estudo pequeno, variando de quatro a 12 semanas. Os autores afirmam que estudos com maior duração são necessários para que se possa avaliar melhor as alterações clínicas, mas também diminuir o risco do ”efeito experimental” (trial effect) que podem afetar estudos de pequena duração42.

2. Ensino da técnica de fio dentário

Num primeiro encontro com o paciente, deverá sempre ser avaliada a técnica de higiene oral. Caso não seja corretamente realizada, cabe ao médico dentista ensinar ao paciente a forma correta de higiene oral. Esta técnica pode não se aprender no imediato tendo que reensinar-se ao longo de várias consultas de manutenção para que o paciente finalmente a realize corretamente e a tome como um hábito e mesmo assim grande parte das vezes não se executará como seria ideal, pois para além de fazer ou não fazer, existe também a variável de fazer corretamente.

Lang e cols. (1995) verificaram que poucas são as pessoas que passam o fio corretamente. Esta incapacidade pode desmotivar o paciente20 e a má execução pode levar ao trauma gengival, influenciando os resultados dos estudos. É necessário um esforço tanto por parte do paciente como do profissional, mas a verdade é que isso não acontece e a maior parte dos médicos explica uma vez e nunca mais fala sobre o assunto. Existem estudos que demonstram que se não se repetirem as instruções do fio a eficácia é quase nula, mas que quando se domina já existem diferenças significativas. Em alguns dos estudos existentes na literatura, o mesmo se passa ou nem sequer se esclareceu.

Sambunjak e cols. (2011) realizaram uma revisão sistemática na qual afirmam que poucas são as pessoas que usam fio dentário e mesmo os que o usam (motivados), grande parte não o fazem de forma correta, passando rapidamente no espaço interproximal, falhando na correta remoção de placa interproximal. Se analisarmos com cuidado os estudos acerca do fio dentário, será que se ensinou os pacientes incluídos a passar o fio corretamente? Estes dados podem influenciar os resultados, na medida em que não passar, ou passar mal pode levar a resultados idênticos31.
Segundo Wayne Aldredge, presidente da Academia Americana de Periodontologia, muitas pessoas movem o fio dentário como se fosse uma serra em vez de cima para baixo em ambas as faces dos dentes, acabando por pressionar a papila dentária levando ao seu trauma.

Segundo Salzer e cols. (2015) as lesões associadas ao fio dentário e os seus efeitos adversos relataram-se em cinco estudos 11. Os danos mais frequentes foram na gengiva e no tecido mole. Nas zonas traumatizadas verificou-se que os pacientes deixavam de passar o fio até que as zonas acabassem por cicatrizar 11. Apesar destes efeitos nocivos, os autores verificaram que os benefícios desejáveis do uso do fio dentário na redução da gengivite eram superiores aos potenciais danos11.

3. Dimensão da população estudada

No estudo realizado por Berchier e cols. (2008) no qual concluíram que não existe benefício em passar o fio dentário, quando analisados os artigos incluídos verifica-se que todos os 11 artigos apresentavam uma população inferior a 80 pessoas28. Destes, como por exemplo o estudo de Kiger e cols. (1991), avaliaram 30 pessoas43; Walsh e Heckman (1985), Vogel e cols. (1975) e Gjermo e Flötra (1970) avaliaram 24 pessoas44,45,40. Apresentam de facto amostras muito reduzidas comparativamente a outros estudos nos quais se verificou que existem vantagens na utilização do fio dentário43,44,45,40. Entre eles o estudo de Bauroth e cols. (2003) com 314 participantes, Biesbrock e cols. (2007) com 174 participantes, Finkelstein e cols. (1990) com 158 participantes46,47,48.

4. Tipo de fio dentário utilizado, modo de utilização

Apesar da maior parte dos estudos indicarem que não existem diferenças significativas entre os diversos tipos de fio dentário – com clorohexidina, fita ou fio, entre outros –, outros são os autores que afirmam que existem diferenças, não se sabendo com precisão a influência que têm.

Muitos estudos utilizam diferentes tipos de fio para avaliar a mesma condição, podendo afetar os resultados finais. Uma vez que não é claro se existem diferenças na utilização de diferentes tipos de fios, é de destacar que por exemplo a revisão sistemática de Sambunjak e cols. (2011) incluiu tanto pacientes adultos a passar fio normal como a passar fio impregnado com clorohexidina e estudos com diferentes critérios de classificação de gengivite e de placa, podendo desta forma terem sido os resultados afetados (devido à heterogeneidade metodológica)31.

Berchier e cols. (2008) realizaram uma revisão sistemática onde compararam indivíduos que faziam fio e escovagem e os que só faziam escovagem. Os autores concluíram que a utilização do fio dentário não é suportada pela evidência científica. Para tal, seleccionou 11 publicações. Quando analisadas as publicações selecionadas, verifica-se que três delas não referem a frequência com que o fio dentário foi feito43,48,40; uma não refere se se deram as devidas instruções de higiene oral e as restantes não demonstram o tipo de instruções que se indicaram (duração/tipo de acompanhamento)48; quatro não referem o tipo de fio utilizado (se encerado ou não)44,45, 40,28. Para além disso, referem que o valor do I2 (estatística I2 de Higgins e Thompson) foi de 76,4%; sabe-se que um valor de I2 próximo a 0% indica que não existe heterogeneidade entre os estudos, próximo a 25% indica baixa heterogeneidade, próximo a 50% indica heterogeneidade moderada e próximo a 75% indica alta heterogeneidade entre os estudos49.

5. Patrocínios

Muitos são os estudos incluídos com patrocínios das marcas dos produtos testados48, 31,47.

6. Compliance

Como se avalia nos estudos? Como sabem os pesquisadores que os indivíduos avaliados em estudos passam corretamente o fio? Nos estudos de Jared e cols. (2005), Rosema e cols. (2008), Schiff e cols. (2006), Walsh e cols. (1985) e Sambunjak e cols. (2011) o nível de compliance dos indivíduos não é referido50,44,31,51.
7. Atualmente quem usa fio dentário?

De acordo com Zimmer e cols. (2006), apenas uma pequena percentagem da população usa fio dentário diariamente53. Muitas pessoas consideram ser “tempo perdido”, difícil de usar, que se desfaz facilmente54 e por vezes doloroso a nível gengival11 ou nos dedos33. Verifica-se que o seu consumo é superior nos indivíduos com maior nível socioeconómico53 e que a frequência de utilização aumenta quando a sua importância é constantemente referida, mas nem todos os profissionais o fazem26.

Kauer e cols. (2016) realizaram um estudo com o objetivo de determinar se a renda familiar, idade da mãe e nível de escolaridade se encontrava associado ao uso do fio dentário entre 1996-2009 no sul do Brasil. Verificou-se que o uso aumentou de 48% para 59% ao longo dos 13 anos de estudo. A probabilidade de utilização do fio dentário aumentou 1,23 vezes de 1996 a 2009. Verificou-se também que famílias com mães com idade ≥ 50 anos apresentavam menor probabilidade de usar fio comparativamente a mães com ≤ 35 anos de idade. Em casa de famílias com maior rendimento e nível educacional superior da mãe, as probabilidades de usar fio foram 90-97% superiores9. É possível concluir que tanto o nível socioeconómico e educacional como a idade influenciam na utilização deste dispositivo de higiene interproximal.

Conclusão

A evidência científica disponível deve interpretar-se com atenção. Existem variáveis, como a dimensão da população estudada, tipo de fio dentário utilizado, o seu modo de utilização e a frequência com que as instruções de utilização se forneceram que podem explicar diferentes resultados clínicos.

Uma vez que a utilização do fio dentário apresenta um baixo risco de potenciais danos, aliada a um baixo custo e havendo evidência científica sobre um benefício para a saúde oral e dentária, os médicos dentistas devem recomendar fio dentário.

O uso do fio dentário é um complemento efetivo à escovagem dentária, sobre o qual os benefícios superam todos os danos potenciais.

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