02 Junio 2017

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Material y método

La consecuencia inmediata de la descentración completa de un maxilar es la atrofia del hueso, lo que tiene graves consecuencias desde el punto de vista funcional y estético. Esta situación se ve agravada por el tiempo que haya transcurrido desde las extracciones, las circunstancias que se relacionaron con la causa de la extracción, la meticulosidad del acto quirúrgico en sí mismo y la presencia de prótesis removibles en la boca del paciente.

Todo ello hace que en la mayoría de las veces nos encontremos situaciones en las que la rehabilitación protésica del maxilar necesita reponer no sólo el espacio que ocupaban los dientes sino también parte del volumen que ocupaban los tejidos duros y blandos, y que se han perdido debido al proceso de atrofia antes mencionado.

La decisión de qué tipo de prótesis es la que finalmente llevará nuestro paciente debe hacerse en la fase inicial de diagnóstico mediante la realización de pruebas estéticas y será el tipo de prótesis elegido el que determinará el número y la localización de los implantes necesarios para llevar a cabo dicho plan de tratamiento.
Para ello, echaremos mano de cuantos procedimientos estén a nuestro alcance, incluyendo el diagnóstico digital de la sonrisa y la cirugía guiada por ordenador.

Caso clínico

Presentamos un caso, continuación de otro artículo publicado en Maxillaris (ver sección Ciencia y práctica, junio de 2016), que ilustra los pasos realizados para la elaboración de la prótesis definitiva a partir del provisional de carga inmediata que se colocó el día de la cirugía, una vez transcurrido el tiempo de osteointegración.
Uno de los retos que nos encontramos en este tipo se situaciones es la presencia de un reborde alveolar plano sin papilas, lo que dificulta conseguir el resultado estético deseado.

Tomamos una impresión de la situación inicial en la boca mediante la utilización de una cubeta individual abierta y pines de impresión que ferulizamos en la boca con seda y composite fluido. Aunque la utilización de esta técnica de impresión ha demostrado ser muy precisa, es de vital importancia conseguir un modelo maestro que duplique exactamente la posición que los implantes tienen en la boca, por lo que siempre utilizamos una prueba de verificación de la posición de los mismos. En este caso, la prueba consiste en una herradura de escayola que engloba cilindros de titanio provisionales, pudiendo realizar, además de la prueba de un solo tornillo, una prueba de pasividad de la estructura completa atornillando todos los cilindros y comprobando que la estructura de escayola no ofrece resistencia y permanece íntegra. Al contrario que las pruebas hechas con estructuras de resina, la rigidez de la escayola puede hacer que la estructura se resquebraje si existiera el mínimo atisbo de falta de ajuste pasivo.

El laboratorio elabora entonces un segundo provisional con idea de conformar el perfil gingival y permitir, mediante la modificación sucesiva del mismo, modelar a nuestro gusto los tejidos blandos para conseguir crear la ilusión de un festoneado gingival que envuelva nuestra rehabilitación protésica.

La técnica de modelado consiste en crear pequeños promontorios en la zona palatina de las papilas, que generan presión desplazando el tejido hacia vestibular en la tronera entre dientes. Esta operación se puede repetir a intervalos de dos o tres semanas, incrementando el volumen y la posición de los promontorios siempre que la cantidad y la posición del tejido blando nos lo permita.

Cuando se ha alcanzado el máximo de presión, se debe dejar el provisional unas tres semanas hasta que el tejido se estabilice en la nueva posición, pudiéndose entonces tomar la impresión definitiva con la técnica de Hinds modificada por los autores. Dicha técnica permite transmitir al laboratorio la posición exacta del tejido blando y la posición de los implantes.

El laboratorio deberá entonces vaciar la impresión en escayola superdura para preservar los perfiles de emergencia y poder duplicar los volúmenes precisos en la prótesis definitiva.