29 Diciembre 2017

---

---

Resumen

Cada vez es mayor la cantidad de pacientes adultos que acuden a su odontólogo/ortodoncista buscando una solución a sus problemas de apiñamiento o malposición dental. En multitud de ocasiones, estos pacientes demandan una solución estética y poco invasiva para llevar a cabo su tratamiento. Los alineadores removibles juegan en estos casos un papel muy importante como herramienta de corrección usada por el ortodoncista. Los desgastes dentales, pérdidas de piezas o tratamientos rehabilitadores antiguos pueden suponer en muchos casos un condicionante a tener en cuenta en este tipo de pacientes. En algunos de estos casos, es imprescindible un enfoque interdisciplinario para evaluar, diagnosticar y resolver todos los problemas estéticos que el paciente nos plantea. Desde un punto de vista restaurador, ante cualquier rehabilitación de la sonrisa, y especialmente en casos de pacientes adultos, se requiere un plan de tratamiento y una selección de los materiales adecuados, desempeñando la ortodoncia previa un papel muy importante para realizar tratamientos mínimamente invasivos y mejorar las relaciones interarcada, así como la salud periodontal. En el caso clínico presentado a continuación, intentaremos explicar de manera clara los procedimientos llevados a cabo para la rehabilitación estética de la sonrisa en una paciente adulta con una clase II división 2a, mediante el uso de alineadores transparentes y frentes laminados de porcelana adherida con emergencia tipo B.O.P.T.

Introducción

Ante cualquier rehabilitación oral, se requiere un diagnóstico, un plan de tratamiento y una selección de los materiales adecuados1. En algunos casos, es imprescindible un enfoque interdisciplinario para evaluar, diagnosticar y resolver estos problemas, ya sean estéticos o funcionales2.

El ortodoncista desempeña un papel importante en la resolución de estos tratamientos, ayudando al restaurador a la hora de corregir problemas con la posición dentaria, las relaciones interarcada y mejorar la línea de la sonrisa3. Ambas disciplinas, utilizadas de manera conjunta y apropiada, pueden ayudarnos a conseguir objetivos de tratamiento más exigentes y con un procedimiento mucho más conservador con la estructura dental sana.

En este caso clínico, se planteó un enfoque interdisiciplinario dado que la terapia ortodóncica previa a la restauración con carillas en dientes con apiñamiento y desalineados muestra resultados periodontales, funcionales y estéticos predecibles bien documentados en la literatura4.

Presentación del caso

El caso clínico que presentamos a continuación es el de una paciente de 52 años de edad que buscaba una mejora tanto estética como funcional de su boca. En el pasado había descartado en varias ocasiones el tratamiento ortodóncico debido a la necesidad de extracciones dentales, tal y como le habían planteado. Además, la propuesta de aparatología fija multibrackets, como único sistema válido para el tratamiento de su caso, también había sido uno de los factores que había decantado a la paciente a no tratarse hasta el momento.

En la exploración clínica se observa una maloclusión clase II división 2a tipo B de Van der Linden5, con la típica retroinclinación de ambos incisivos centrales superiores y la proinclinación de incisivos laterales. En la perspectiva vertical, se observa una sobremordida de aproximadamente 1/3. Transversalmente, se aprecia compresión dental de la arcada maxilar con inclinación coronal hacia palatino de caninos y premolares superiores (fig. 1, a-e), lo que hace que destaquen unos corredores bucales muy marcados cuando la paciente sonríe (fig. 2).

En la zona anterior, se observa desgaste acusado de los incisivos centrales superiores y una restauración antigua de composite en el diente 1.1 que la paciente deseaba cambiar, debido a la tinción que había sufrido con el paso del tiempo (fig. 3, a y b).

Radiográficamente, en la ortopantomografía (fig. 4a) vemos la ausencia de ambos terceros molares superiores, que se habían extraído, y de los primeros molares inferiores, aunque estos últimos mucho tiempo atrás. Este motivo era el causante de que no se observaran espacios en la arcada por la mesialización espontánea del segundo y tercer molar inferior.

Ortodóncicamente, el caso se abordó con ayuda de alineadores transparentes, debido a que la paciente demandaba una estética y una comodidad mayores que las que se le podían ofrecer con la aparatología multibrackets convencional.

No se planteó la extracción de piezas dentales, dado que la paciente no tenía terceros molares (fig. 4, a y b) y la estrategia de tratamiento consistió en la distalización de la arcada superior y el aprovechamiento del espacio de dichos molares para la consecución de una oclusión de clase I dental y espacio en la zona anterior para lograr un adecuado alineamiento. Otro objetivo del tratamiento ortodóncico fue obtener una correcta guía anterior para evitar el continuo desgaste que habían sufrido los incisivos y proteger a su vez las futuras restauraciones cerámicas de posibles cargas oclusales nocivas.

Para la confección de la aparatología ortodóncica personalizada se tomaron las impresiones necesarias y se realizaron los movimientos dentales precisos en el software informático, para la consecución de los objetivos previamente enumerados.

Las instrucciones clínicas que se dieron a los técnicos para el movimiento dental fueron las siguientes (fig. 5):

• Distalización secuencial de la arcada superior con protocolo en V a velocidad máxima hasta la clase I canina.
• Reducción interproximal (IPR) en incisivos inferiores, tanto como sea necesario, para compensar el Índice de Bolton negativo de ambos incisivos laterales superiores.
• Realización de expansión dentoalveolar de los sectores superiores posteriores durante el movimiento de distalización para lograr una arcada con forma ovoide.
• Alineamiento de los márgenes gingivales con el protocolo “alto-bajo-alto” (Kokich) para caninos-laterales-centrales6.
• Colocación de recortes para botón en dientes 3.7 a 4.7 y recortes para elásticos en 1.4 y 2.4.

Desde el punto de vista clínico y de manera general, se tuvieron las siguientes consideraciones:

• Los alineadores se fueron cambiando inicialmente cada 15 días. Posteriormente, y de manera progresiva, se fue reduciendo el uso de los mismos a cinco días cada uno.
• Los ataches se cementaron el día que la paciente comenzó a usar el alineador número 3. El IPR se realizó una vez los incisivos inferiores fueron correctamente alineados.
• A partir del alineador número 10, los botones para el uso de elásticos fueron cementados y se prescribieron elásticos intermaxilares con componente de clase II, 24 horas al día, de 3/16” de longitud y 4,5 oz. de fuerza.

Fue necesario un plan de tratamiento inicial y tres refinamientos para poder conseguir los objetivos planteados desde un punto de vista tanto estético como funcional. La duración de todas las fases del tratamiento, incluidos los tiempos de espera para la planificación de cada una de ellas y la fabricación de los alineadores, fue de 24 meses (fig. 6, a y b).

Fruto de la planificación interdisciplinar inicial, una vez finalizado el tratamiento ortodóncico y lograda la clase I dental con un alineamiento dental óptimo, con resalte y sobremordida funcional, observamos una falta de armonía en la estética de la sonrisa de la paciente en la zona extraoral, con una sonrisa invertida7,8 (fig. 7). Esta disarmonía transitoria se provocó con el objetivo de lograr espacio libre protético para las carillas cerámicas adheridas, que posteriormente se iban a colocar, y buscando de esta forma que el tratamiento restaurador fuera mínimamente invasivo.

Para ello, se optó por el cambio del composite antiguo del diente 1.1 y la colocación de dos carillas de cerámica feldespática convencional en 1.1 y 2.1. De esta manera, se aprovechan las excelentes propiedades estéticas de dicho material, para favorecer, entre otros factores, la obtención de una apariencia estética que mimetice con el resto de los dientes naturales. Al contrario de lo que se puede pensar sobre las carillas de cerámica feldespática, éstas muestran altas tasas de supervivencia a largo plazo, siendo en el estudio de Layton y cols., de 1996, de +/- 2% tras un periodo de 21 años9.

Para la confección de las restauraciones de porcelana adherida, se realizó en primer lugar un encerado diagnóstico aditivo (fig. 8) de ambos incisivos centrales, que se utilizó para la confección de un mock-up10 (fig. 9) o prueba estética, empleado tanto para la valoración estática como para la dinámica de la sonrisa de la paciente, así como para sopesar la realización de las modificaciones pertinentes y decidir el tamaño y la forma definitivos de las restauraciones cerámicas adheridas, guiadas por la estética facial en su conjunto.

Durante la prueba de la maqueta diagnóstica, se detectó un pequeño desequilibrio de los cénits gingivales de los dientes 1.1, 2.1, 2.2, que provocaba un efecto disarmónico cuando se visualizaba la sonrisa de la paciente desde la distancia del interlocutor. Para corregir este defecto, se planificó la preparación del diente 2.1 tipo B.O.P.T.11, de manera que así se podrá modificar el perfil de emergencia de la restauración y equilibrar los cénits hasta la armonía, sin necesidad de llevar a cabo ningún tipo de cirugía y sin tener que retrasar la finalización del tratamiento12.
Validado el mock-up estéticamente, éste se utilizó como guía para la preparación de ambos incisivos, con el fin de realizar un tallado dental mínimamente invasivo13 (fig. 10). Tras la preparación dental, se colocaron hilos de retracción gingival previos a la toma de impresiones con polivinyl siloxano (Aquasil Ultra, Dentsply Sirona, Konstanz, Alemania) .

Una vez preparados los dientes, se realizó una serie fotográfica con filtros polarizados y guía de color; de esta forma, la visualización del color real del diente es más clara, puesto que los filtros eliminan los reflejos del flash que puedan distorsionar dicha toma de color. Tras este procedimiento, todo el material fotográfico e impresiones dentales se enviaron al técnico de laboratorio, quien procedió a la confección de las carillas de cerámica feldespática sobre un modelo alveolar tipo Geller, el cual nos permite tener la referencia de los tejidos blandos y poder así situar el punto de contacto de las restauraciones de una manera acorde a éstos, además de poder controlar los perfiles de emergencia (fig. 11).

Previo al proceso de cementado, las carillas se colocaron en la boca individualmente sobre cada uno de los muñones para la comprobación del ajuste marginal. Posteriormente, se hizo lo mismo pero colocando ambas carillas, comprobando de esa manera los posibles desajustes en los puntos de contacto y observando que una pequeña modificación de éstos sería necesaria (fig. 12). La tercera prueba que se llevó a cabo era la de la selección del color del cemento. Utilizando para este fin dos colores diferentes de los cementos de prueba del set de Calibra Veneer (Dentsply Sirona, Konstanz, Alemania) y el composite fluido SDR. Para la preparación dentaria, la restauración de composite fue silicatizada mediante un dispositivo de abrasión por aire a una presión de 2,5 bar desde una distancia de aproximadamente 10 mm durante cinco segundos (Cojet, 3M ESPE, Seefeld, Alemania). El esmalte se grabó con ácido ortofosfórico al 37% (DeTrey Conditioner 36, Dentsply Sirona, Konstanz, Alemania) y se aplicó una capa de adhesivo (Prime & Bond NT, Dentsply Sirona, Konstanz, Alemania). Gracias a la preparación mínimamente invasiva que se pudo llevar a cabo debido a la planificación interdisciplinar inicial, no hubo exposición dentinaria. Por otro lado, las carillas se prepararon mediante ácido fluorhídrico al 9,5% durante 90 segundos (Ultradent, Ultradent Products. Inc.), baño de ultrasonidos con agua destilada durante dos minutos, silano (Calibra, Dentsply Sirona, Konstanz, Alemania) durante un minuto y secado con aire caliente y una fina capa de adhesivo que no se polimerizó hasta después del cementado.

Para finalizar, tras la prueba de selección del color que se había llevado a cabo, tal y como está indicado en restauraciones de un espesor inferior a 0,3 mm, se aplicó como cemento en el interior de las carillas un composite tipo bulk fill de consistencia fluida y bajo estrés de contracción de polimerización (SDR, Dentsply Sirona, Konstanz, Alemania) (fig. 13); de esta manera, se minimiza la aparición de fisuras pospolimerización que se pueden producir en restauraciones de cerámica feldespática convencional. Se colocaron sobre los dientes de manera cuidadosa. Se polimerizó durante tres segundos para quitar los excesos de cemento y, seguidamente, se polimerizó durante 40 segundos por palatino y 40 segundos por vestibular.

Breve revisión del tema

Es habitual encontrarse con situaciones en las que los pacientes, especialmente adultos, necesitan de un tratamiento ortodóncico para mejorar tanto la estética como la función de su boca, incluso como corrección previa al tratamiento restaurador estético con carillas adheridas en dientes con apiñamiento y desalineados. Esta combinación interdisciplinar muestra resultados periodontales, funcionales y estéticos predecibles como bien se documenta en la literatura4.

Pero en ocasiones, los adultos rechazan la fase ortodóncica previa debido al tiempo requerido y a las preocupaciones estéticas y las alteraciones diarias que estos tratamientos les pueden causar4,14. El desarrollo y la introducción de alineadores transparentes removibles ha aumentado la aceptación de los tratamientos ortodóncicos por parte de los pacientes adultos15.
Inicialmente, estos tratamientos mediante alineadores se limitaban a correcciones menores de apiñamiento en la zona anterior, dejando de lado como objetivo del tratamiento ortodóncico una correcta interrelación entre arcadas. A día de hoy, con la evolución de estos sistemas de ortodoncia transparente, junto con la mayor experiencia en el uso de los mismos por parte del profesional, pueden lograrse resultados similares a los conseguidos con la aparatología fija convencional, abriéndose grandes posibilidades para el tratamiento interdisciplinar de pacientes adultos.