14 Junio 2018

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Introducción
En la actualidad, son muchos los retos a los que nos enfrentamos cuando queremos rehabilitar mediante implantes la arcada inferior, todo ello debido a los procesos de reabsorción del soporte óseo remanente. Y no sólo hablamos de la imposibilidad en sectores posteriores por la proximidad, e incluso la exposición submucosa, del nervio dentario en casos extremos, en cuya situación nos veríamos obligados a plantearnos, entre algunas alternativas, técnicas regenerativas: regeneración ósea guiada, técnicas en bloque o transposiciones del nervio dentario. Además, también nos encontramos, por regla general en sectores anteriores mandibulares, con una menor reabsorción en sentido vertical en contraposición a los posteriores, donde la velocidad de reabsorción, debido a que está influenciada por diversos factores anatómicos y funcionales, provoca un pérdida mucho más acentuada.
La velocidad de reabsorción ósea del reborde mandibular en pacientes edéntulos ronda aproximadamente entre 4 y 5 mm tras el primer año de las extracciones dentarias, la cual continua más lentamente, pero a una velocidad mucho mayor e intensa en comparación con el maxilar superior, en una pro-porción de 3 a 1.
Es por ello que, en muchas ocasiones, nos encontramos un reborde alveolar prominente, sobre todo en sectores anteriores mandibulares, con un componente cortical aún mayor en detrimento del medular. Por tanto, ese remanente óseo puede convertirse en un factor negativo en el plano quirúrgico, ya que el hueso cortical, que en principio es más apto para conseguir una estabilidad primaria adecuada, a medida que pasan los años está menos vascularizado desde la arteria alveolodentaria inferior y más por el periostio. Esto nos obliga a buscar anclajes más medulares, para una mejor activación de los procesos osteointegradores y una menor agresión térmica en el fresado.
A todo ello debemos sumar las complicaciones protésicas, funionales y estéticas, que a medio y largo plazo suponen esos des-niveles óseos anteriormente descritos y provocados por los distintos patrones de reabsorción.
Por eso, nuestras planificaciones quirúrgicas han de ir orientadas y enfocadas individualizando cada caso como único. Dependiendo del nivel de reabsorción, se valorarán las dimensiones óseas que condicionen nuestro resultado final, entendiendo éste no sólo como el éxito quirúrgico implantológico, sino como la culminación de nuestro trabajo con una prótesis exacta, que aPor tanto, en este tipo de pacientes podemos optar, si la disposición ósea entre mentonianos lo permite (volumen óseo adecua-do, tanto en vertical como en horizontal; un mínimo ancho óseo periimplantario periférico de al menos 2 mm y una distancia entre implantes de 3 mm), por un abordaje más simple y predecible mediante la colocación de implantes basada en los principios de la implantología promovida por el doctor Brånemark.
Es por ello que, en estos casos, es aconsejable la realización, previa a la colocación inmediata de implantes, de una ostectomía y la regularización del reborde alveolar prominente, para garantizar las condiciones idóneas que favorezcan la osteointegración de los mismos, aportando un sangrado medular necesario para activar los procesos biológicos, disminuyendo los riesgos de necrosis térmicas y asegurando en un futuro una rehabilitación protésica favorable.

Caso clínico
Presentamos el caso de un paciente de 58 años que es portador de una prótesis completa removible inferior desde hace 28 años. Se observa falta de retención y sustentación de la misma, así como dolor a la presión en el cuarto cuadrante.
Después de un estudio detallado del caso, utilizando radiografías, CBCT, modelos articulados, modelos esterolitográficos y fotografías del paciente, y teniendo en cuenta las variables mencionadas anteriormente, planificamos la colocación de cinco implantes entre mentonianos, previa ostectomía y regularización del reborde alveolar anterior. El objetivo final es rehabilitar con una prótesis fija de tipo 3 (FP – 3), según la clasificación de Mitch, mediante carga oclusal retardada a los tres meses, descartando la carga inmediata.

Conclusiones
Las colocación de implantes en este tipo de pacientes con una anatomía crestal desfavorable, aun siendo más traumática la cirugía por la necesidad de preparar la zona ósea receptora, nos aporta ventajas importantes en vista del éxito final del tratamiento.
Tras años realizando esta técnica, podemos afirmar que, en nuestra experiencia clínica, los procedimientos de ostectomía y regularización ósea son técnicas fáciles y predecibles, pero que requieren no sólo unos conocimientos previos anatómicos y biológicos, sino también una curva de aprendizaje quirúrgica. Dicha técnica aporta al cirujano una mayor visión a la hora del fresado y, en muchos casos, necesaria para garantizar los volúmenes mínimos óseos periimplantarios y minimizar los riesgos de sobrecalentamiento en crestas alveolares, donde el componente cortical prima sobre el medular, con la consecuente falta de flujo sanguíneo y déficit, por tanto, de los procesos biológicos de osteointegración.

Agradecimientos:
Por su colaboración en la cirugía a los doctores Rocío Gómez Valderrama, Ana León Dueñas e Ignacio Gallego. Y en especial a todos los integrantes del Máster de Cirugía Oral, Implantología y Periodoncia de la Universidad de Málaga.
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