Patología de la ATM

Clasificaciones clínico-quirúrgicas en la ATM

  • Dr. Rafael Martín-Granizo
  • 29 de Ago, 2013

Dr. Rafael Martín-Granizo

Introducción 

Las clasificaciones médicas se definen como el proceso de transformar las descripciones de un diagnóstico o tratamiento en un sistema de codificación médico universal.
 
La necesidad de emplear unas clasificaciones adecuadas en una patología como la de la articulación temporomandibular (ATM) es evidente. La falta de clasificaciones sencillas y que sean utilizadas por la mayoría de los profesionales implicados en el manejo de esta patología ha llevado a que las bases de datos recogidas en los distintos centros estén incompletas. Es como hablar diferentes idiomas y resulta difícil entenderse. 
 
El manejo de la evidencia científica se ha conseguido cuando el idioma inglés se ha impuesto a los demás (nos guste o no) a la hora de transmitir los conocimientos médicos. Con las clasificaciones ocurre algo similar: es muy difícil saber de qué estamos hablando si no empleamos el mismo sistema de clasificación y codificación.
 
Al contrario de otras especialidades afines, como la Ortopedia y la Traumatología, el sistema de clasificaciones en la patología de la ATM ha sido variable e inconstante. Debido en parte a este hecho, la mayoría de los estudios publicados no cumplen los mínimos requisitos para entrar a formar parte de la MBE (Medicina Basada en la Evidencia). También los distintos métodos de codificación empleados a diario en la práctica clínica en diversos países se basan en las diferentes clasificaciones y son incompletos e inoperativos, como muchas de ellas, haciendo que los estudios comparativos multicéntricos sean muy difíciles de realizar.
 
Criterios que deben cumplir las clasificaciones
 
A la hora de introducir una nueva clasificación deben estudiarse las virtudes y los defectos de las previas. Cada año se presentan nuevas clasificaciones en distintas materias médicas, aunque la historia muestra que las que realmente se utilizan son las más simples y fáciles de entender y de recordar, como por ejemplo la clasificación de las fracturas maxilares de Le Fort, que lleva vigente desde el año 1901. Los criterios que debe cumplir toda clasificación incluyen:
 
Simplicidad: fácil de entender y recordar.
Claridad: descripción no ambigua de cada categoría.
Focalizada: en este caso, en la ATM.
Inclusiva: de todas las entidades patológicas.
Específica: para que las poblaciones puedan ser definidas y comparadas.
Universal: adoptable por cualquier clínico o investigador.
 
Clasificaciones de las alteraciones de la ATM
 
Varias son las clasificaciones más aceptadas hasta la actualidad:
La RDC (Research Diagnostic Criteria) (1992).
La clasificación de Wilkes para la disfunción de la ATM (1989), complementada por Bronstein (1989).
La de la AAOFP (American Academy of Orofacial Pain) (2008).
La nueva propuesta de clasificación Universal de Dimitroulis (2013).
 
La clasificación de la RDC ha sido muy empleada por los investigadores, ya que imbrica factores psicosociales con factores físicos, aunque su uso en la práctica clínica ha sido escaso. 
 
La clasificación de Wilkes ha sido y es la más ampliamente utilizada en el ámbito quirúrgico (tabla 1). Su éxito se debe a su simplicidad a la hora de describir en cinco estadios la gravedad de la patología. Por el contrario, es una clasificación útil solamente para el síndrome de disfunción y la osteoa­rtrosis, dejando fuera gran parte de la patología de la ATM. La clasificación de Bronstein combina los hallazgos clínicos y de imagen con los quirúrgicos (artroscopia).
 
La clasificación de la AAOFP incluye toda la patología, aunque los trastornos musculares se contemplan de manera muy general (tabla 2). Además, no permite estadiar la severidad de la misma.
La nueva clasificación Universal de Dimitroulis (2013) combina los beneficios de la clasificación en estadios de Wilkes con la aplicación de la gravedad de la patología y del método quirúrgico propuesto (tabla 3). También se compone de cinco categorías, que pasaremos a analizar:
 
Categoría 1. ATM normal.
 
Clínica: dolor en la ATM, sin ruidos o chasquidos, sin bloqueos, movimientos mandibulares normales y simétricos y alimentación del paciente normal.
Radiología: cóndilos normales en la ortopantomografía (OPG), ATM normal en la resonancia magnética (RM) y en la tomografía computarizada (TC) (fig. 1a).
Diagnóstico: contusión articular, síndrome miofascial, otalgia o neuropatía.
Tratamiento: conservador (dieta blanda + férulas (fig. 1b) + fármacos + fisioterapia), no cirugía.
 
Categoría 2. ATM con cambios menores.
 
Clínica: dolor intermitente en la ATM, chasquido articular y bloqueos ocasionales.
Radiología: cóndilos normales en la OPG, desplazamiento discal leve con reducción y derrame articular (inflamación) (fig. 2a) y cóndilo normal en la RM.
Diagnóstico: disfunción de ATM temprana, inflamación articular y adherencias.
Tratamiento: primero conservador, luego artrocentesis o artroscopia con lisis y lavado (fig. 2b). Todos los componentes articulares son salvables.
Categoría 3. ATM con cambios moderados.
 
Clínica: bloqueo articular crónico doloroso de más de dos meses, limitación de la apertura oral con desviación al lado afecto, sin ruidos articulares, inflamación articular recurrente, dislocación recurrente y dolor que aumenta en la masticación.
Radiología: cóndilos normales en OPG, desplazamiento discal sin reducción, disco normal o deformado levemente (fig. 3a) y eminencia prominente en la RM.
Diagnóstico: disfunción de ATM moderada, luxación articular recurrente, condromatosis sinovial o fractura condilar dislocada (fig. 4).
Tratamiento: artroscopia operativa, artrotomía con discopexia o eminectomía (fig. 3b), condilotomía modificada (fig. 5) u osteosíntesis de fractura. La mayoría de los componentes articulares son salvables.
 
Categoría 4. ATM con cambios severos.
 
Clínica: dolor articular constante, crepitantes dolorosos, limitación media de la apertura oral y dolor a la masticación.
Radiología: cambios condilares tempranos en la OPG; degeneración moderada condilar en la TC, con quistes subcondrales pequeños (fig. 6); disco desplazado y muy deforme, a veces perforado (fig. 7); degeneración severa (fig. 8); cóndilos con osteofitos y aplanamiento en la RM (fig. 9).
Diagnóstico: disfunción de ATM avanzada o alteraciones articulares raras (metabólicas, inflamatorias o del desa­rrollo). Osteoartritis.
Tratamiento: discectomía con condiloplastia (fig. 10), desbridamiento de la fosa glenoidea (fig. 11) y reducción de la eminencia. Escasos componentes articulares son salvables.
 
Categoría 5. ATM con cambios catastróficos.
 
Clínica: dolor de grado medio intolerable, crepitantes constantes, bloqueos, maloclusión e imposibilidad de masticar alimentos sólidos.
Radiología: cambios degenerativos condilares evidentes en la OPG y la TC con grandes geodas subcondrales, disco destruido o no identificable en RM.
Diagnóstico: osteoartritis (fig. 12), condilólisis, anquilosis (fig. 13), tumor de la ATM y múltiples cirugías articulares previas.
Tratamiento: resección articular o recambio articular total, bien con injertos óseos o con prótesis articular (fig. 14). Ningún componente articular es salvable.
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