Manejo del tejido blando periimplantario con microtornillos de fijación

  • Dra. Macarena Romero Álvarez
  • 01 de Dic, 2014

Dra. Macarena Romero Álvarez

Introducción

La necesidad de encía queratinizada para mantener una correcta salud periodontal es un tema controvertido. Autores como Lang y Löe (1972) concluyen que son necesarios al menos 2 mm de esta encía para mantener la salud periodontal a largo plazo; sin embargo, otros autores, como Kennedy y cols. (1975), sostienen que es posible mantener una correcta salud periodontal a pesar de no existir una cantidad suficiente de este tejido, siempre y cuando las condiciones de limpieza sean las adecuadas.
 
No hay unanimidad respecto a la necesidad o no de rodear nuestros dientes o implantes con encía queratinizada. Lo que sí es cierto es que la encía insertada aporta resistencia al periodonto, estabiliza el margen gingival y contribuye a la formación de un sellado biológico; además, ayuda a disipar las fuerzas fisiológicas provocadas por las fibras musculares y facilita la higiene. Por todo ello, debemos rodear nuestros dientes e implantes con una adecuada banda de dicha encía.
 
Otro dato a favor de la presencia de encía queratinizada se fundamenta en que sabemos que en un diente la vascularización de los tejidos periodontales proviene de tres vías diferentes: vasos desmondontales, alveolares y los vasos supraperiósticos periodontales, mientras que en los tejidos periimplantarios el origen vascular procede exclusivamente de los vasos supraperiostales. En resumen, las únicas garantías de supervivencia de los implantes a largo plazo son la indudable osteointegración y un correcto sellado marginal para mantener el espacio biológico, cuya vascularización sólo depende de la calidad de la encía que les rodee, proporcionando así el aislamiento de la cavidad oral y de las sustancias perniciosas de la placa bacteriana.
 
En implantología no siempre partimos de una correcta cantidad y calidad de los tejidos blandos periimplantarios, por lo que habrá tres tiempos de actuación para la posible modificación de los mismos:
 
1.Modificación de los tejidos blandos previa a la colocación de los implantes.
2.Modificación de los tejidos blandos durante la cirugía de inserción de los implantes.
3.Modificación de los tejidos blandos tras la osteointegración de los implantes.
 
Dentro de las técnicas quirúrgicas existentes en la literatura, proponemos la variante del uso de microtornillos como método de fijación de los injertos en lugar de la sutura. Es de esperar que transcurridos unos días desde la colocación de un injerto en el lecho receptor, éste presente un aspecto pálido por falta de perfusión sanguínea, puesto que sólo se nutre del plasma que se difunde por el lecho perióstico y a través del coágulo, llegando al injerto gingival libre (IGL).
 
Dos o tres días después de la cirugía, las capas superficiales del injerto presentan una marcada necrosis y se pierden. Es a los siete u ocho días cuando se forma una delgada cubierta epitelial, debido a la formación de yemas vasculares que van de la zona receptora al injerto.
 
Con la utilización de microtornillos, hemos observado la ausencia casi absoluta de la fase en la que el epitelio muere en su totalidad. Entendemos que esta variante quirúrgica supone una mejora en la cantidad de superficie de contacto entre el lecho y el IGL, lo que justificaría una mejor evolución posoperatoria. En definitiva, se trata de una mejora en la rapidez de la revascularización del injerto. 
 
Estos microtornillos tienen una morfología autorroscante y una punta activa, lo que permite fijar los tejidos blandos proporcionando una alta estabilidad y un reducido movimiento. Posibilitan trabajar de forma rápida y, gracias a la cabeza del tornillo, existe una unión muy íntima entre la zona receptora y el injerto.
 
Generalmente, el set quirúrgico consta de un mango y una punta para colocar los microtornillos manualmente, así como otro transportador para poder fijarlos en un contraángulo en el caso de zonas de difícil acceso, en las que no es posible incidir con el mango de manera perpendicular.
 
Caso clínico 1

Modificación de los tejidos blandos periimplantarios tras la osteointegración de los implantes. Injerto gingival libre palatino y uso de microtornillos

 
El IGL es la técnica quirúrgica más utilizada para la obtención de encía queratinizada alrededor de los implantes. En este caso clínico, presentamos a una paciente de 29 años de edad, con atrofia severa de hueso en el cuarto cuadrante y, como consecuencia, escasa banda de encía insertada. En un primer tiempo quirúrgico, se realiza la cirugía de colocación de los implantes y, tres meses después, decidimos hacer un IGL para mejorar la calidad del tejido blando periimplantario.
 
Procedimiento quirúrgico:
 
Comenzamos anestesiando las zonas receptora y donante. El paciente utiliza un enjuague de clorhexidina al 0,12% durante un minuto antes de comenzar la cirugía. La férula Essix (realizada previamente) también se sumerge en clorhexidina al 0,12%. Para la preparación del lecho receptor, se efectúa una incisión crestal, dejando suficiente banda de encía queratinizada en la porción lingual. Diseccionamos un colgajo de espesor parcial y lo fijamos con dos microtornillos apicalmente. Usamos una guía transparente estéril para medir la zona receptora, para que así nuestro injerto posea las dimensiones desea­das. En este caso, utilizamos como área donante el paladar, concretamente el correspondiente a las zonas 5, 6 y 7. Se realizan unas incisiones sin llegar al hueso y sacamos un injerto de espesor parcial. Se coloca de manera inmediata la férula Essix en el maxilar. Seguidamente, se lleva a cabo el posicionamiento y la adaptación del injerto en el lecho receptor e iniciamos la estabilización con tres microtornillos Bioner, evitando así la movilidad y favoreciendo la revascularización.
 
A los diez días, se procede a la retirada de los microtornillos de fijación del injerto. Los otros microtornillos que usamos para fijar el colgajo apicalmente quedan enterrados y no se retiran, a no ser que presenten sintomatología.
 
Caso clínico 2

Modificación de los tejidos blandos periimplantarios durante la cirugía de implantes mediante IGL procedente de un punch y uso de microtornillos
 
Se presenta el caso de un paciente de 50 años con ausencia del 47. Dispone de suficiente cantidad y calidad ósea para hacer una cirugía mínimamente invasiva de colocación de un implante, pero insuficiente encía insertada en el área vestibular. 
 
Procedimiento quirúrgico:
 
Se anestesia la zona y se indica un enjuague con clorhexidina al 0,12% durante un minuto antes de la cirugía. Se utilizará un punch de 4,1 mm de diámetro, que se extrae de forma cuidadosa y se sumerge en suero fisiológico estéril. Se realiza la secuencia de fresado y la colocación del implante según el protocolo quirúrgico. Una vez insertado el implante, se lleva a cabo una incisión de espesor parcial, rechazando apicalmente toda la encía móvil, que fijamos con un microtornillo Bioner apicalmente. Se fija el punch al lecho receptor mediante un microtornillo.
 
A los diez días retiramos el microtornillo de fijación del injerto. El que se encuentra apicalmente no se retira, a no ser que presente sintomatología.

Caso clínico 3

Modificación de los tejidos blandos periimplantarios durante la cirugía de implantes. Cicatrización gingival guiada y uso de microtornillos
 
Se trata de una paciente de 56 años con ausencia de las piezas 33, 34, 35 y 36. Es portadora de una prótesis parcial removible (PPR) desde hace 26 años, lo que le ha provocado atrofia ósea posterior y escasa encía insertada. Tras la planificación implantológica con escáner y la cirugía de colocación de implantes, se decide realizar una sutura convencional y dejar los tapones de cicatrización expuestos, para que se produzca la cicatrización por segunda intención y aumente la cantidad de encía queratinizada periimplantaria. La modificación que mostramos fue la colocación de un microtornillo en la zona vestibular correspondiente al 36, para evitar que las fuerzas musculares alteraran la posición de la encía. Usamos microtornillos Bioner para fijar la mucosa en la posición idónea y que permanezca inmóvil durante la cicatrización. De lo contrario, este tejido tendería a cerrar el colgajo y a posicionarse sobre los tapones de cicatrización.
 
Caso clínico 4

Modificación de los tejidos blandos periimplantarios tras la osteointegración de los implantes.
Injerto gingival libre palatino y uso de microtornillos
 
Se presenta el caso de un paciente de 40 años con molestias en la zona correspondiente a dos implantes colocados en nuestra clínica hace 20 años. Se observa la ausencia completa de encía insertada, la falta de sellado periimplantario y la movilidad del tejido, lo que dificulta la higiene. Se decide realizar un IGL de la zona palatina y su fijación con microtornillos. 
 
Protocolo quirúrgico:
 
Se anestesian las zonas donante y receptora. Se utiliza un enjuague con clorhexidina al 0,12% un minuto antes de comenzar la cirugía. La férula Essix también se sumerge en clorhexidina. En el área correspondiente a los implantes se realiza una incisión de espesor parcial, rechazando las inserciones musculares de la zona, y se lleva a cabo la fijación apical del colgajo con tres microtornillos Bioner. Se pule y se limpia el pilar del implante. En la zona receptora, se hace la medición con material estéril hasta ajustar el tamaño del injerto.
 
En el área donante, se hace el diseño del injerto y la extracción del mismo mediante colgajo de espesor parcial, dejando el periostio, y colocamos la férula Essix. Se adapta el injerto en la zona receptora y se fija con cuatro microtornillos. Nos ayudamos de sutura en ocho para mejorar aún más la adaptación del IGL al lecho receptor.  
 
Conclusiones
 
Independientemente de la técnica quirúrgica que realicemos, los microtornillos son una alternativa a la utilización de sutura. Permiten una técnica quirúrgica rápida y predecible, que puede llevarse a cabo en el mismo acto quirúrgico de la colocación del implante. Observamos una mejor evolución del tratamiento, posiblemente debido al mayor contacto entre el IGL y el lecho receptor y, por consiguiente, una mejora significativa en la revascularización. 

 

> AVANCE DEL ARTÍCULO. Para poder descargártelo completo en PDF pulsa aquí.

Si quieres compartir...