Mordida abierta tratada con ortodoncia invisible

• Dra. Cristina Viyuela Azcona

• 01 de Set, 2016

Dra. Cristina Viyuela Azcona

Motivo de consulta

Una paciente de 24 años acude a nuestra consulta porque quiere mejorar su sonrisa. Principalmente, le preocupa el apiñamiento anterior y la altura de los caninos superiores (fig. 1). No está interesada en llevar ortodoncia convencional. Aludiendo a su edad, la paciente nos informa de que sólo desea realizar el tratamiento con ortodoncia invisible.

Diagnóstico

• Examen intraoral: la paciente presenta clase II dentaria, apiñamiento anterior en ambas arcadas (aunque más severo en la superior), compresión maxilar superior con forma triangular de la arcada, incisivos laterales en mordida cruzada, caninos superiores muy altos y fuera de arcada, líneas medias desviadas, mordida abierta por deglución atípica de primer premolar a primer premolar y resalte aumentado de 5 mm.

• Examen extraoral: merece la pena resaltar la desviación del tabique nasal hacia la izquierda, así como la desviación de la línea media dentaria superior hacia la derecha, lo que acentúa aún más la desviación del tabique. Sus tercios faciales son proporcionados y su perfil recto. Cuando la paciente sonríe muestra más los dientes inferiores, evidenciándose su compresión maxilar y la intrusión de los dientes superiores.

Plan de tratamiento

La mordida abierta es, en general, difícil de tratar con ortodoncia fija multibrackets ya que, por efecto de la técnica, existe una tendencia a la apertura de la mordida durante las primeras fases del tratamiento. En este caso, el apiñamiento de la arcada superior podría haberse abordado mediante la extracción de los premolares, pero esta solución habría provocado la retracción del labio superior (que ya es muy fino) y del perfil. Debido a que, como ya se ha apuntado, la paciente no consiente tratarse con ortodoncia fija, esta primera opción queda descartada y se elabora un plan de tratamiento basado en la técnica Invisalign.

La ortodoncia invisible ofrece una serie de ventajas que resultan idóneas para casos de mordidas abiertas. Entre ellas, es importante señalar que la técnica Invisalign presenta un efecto colateral: la intrusión pasiva de los sectores posteriores por contactos prematuros debidos al grosor del alineador. Sabemos que por cada milímetro de intrusión molar se cierra la sobremordida 3 mm y, en este caso de mordida abierta, podemos utilizar ese efecto a nuestro favor.
El plan de tratamiento con ortodoncia invisible Invisalign se describe a continuación:

• Extracción de terceros molares superiores.
• Distalización de 2 mm de los cuadrantes 1 y 2.
• Reducción interproximal de 3 a 6, con máximos de 0,3 mm entre cada dos piezas dentarias superiores y de 0,4 mm en la arcada inferior.
• Extrusión de incisivos y caninos superiores e intrusión de molares, utilizando para ello los alineadores y los ataches de Invisalign, así como elásticos de clase II como anclaje durante la distalización.
• Elásticos triangulares en el lado derecho para ajustar la oclusión en clase I.
• Uso de aligner chewies para rehabilitar la musculatura de la paciente y potenciar la intrusión molar posterior.
• Ataches optimizados de extrusión múltiple para mordidas abiertas, colocados en el sector anterior.
• Neutralización del efecto de la lengua durante la deglución atípica con los alineadores de Invisalign.

Evolución del tratamiento

El tratamiento se dividió en las siguientes dos fases:
• Fase 1: se programó una primera fase con 32 alineadores transparentes. No obstante, se decidió pasar a la segunda fase en la etapa 29, debido a la aparición de prematuridades en la zona anterior por causa del paso de una mordida abierta anterior a una mordida abierta posterior, por exceso de torque negativo en los incisivos superiores.

Véase en detalle la evolución del tratamiento en los siguientes alineadores o etapas (fig. 8).

A continuación, se muestra el estado de la paciente en diferentes momentos de la fase 1 (alineadores 14, 25 y 29 –figs. 10 a 12–). En todos los casos, la primera fila de fotos corresponde al tratamiento virtual en el alineador X. La segunda fila refleja el estado real de la paciente en el momento del uso del alineador X y la tercera fila corresponde a ese mismo momento de la fase pero con los alineadores puestos, de forma que puede observarse el ajuste de los alineadores, ataches y elásticos intermaxilares.

• Fase 2: la segunda fase de tratamiento, de dos meses de duración, se utilizó para mejorar el ángulo interincisivo, las guías caninas, la guía incisal y el engranaje oclusal.

Resultados

Una vez finalizado el tratamiento, hemos conseguido la expansión transversal superior, mejorado el torque de las coronas de los premolares y los molares superiores, extruido los caninos superiores y descruzado los dientes en mordida cruzada. La línea media ha quedado ligeramente desviada, aunque los incisivos se ven rectos, con buen paralelismo radicular, llamando la atención especialmente el cambio de tip radicular del 23 (ver panorámicas iniciales y finales). La mejoría en la forma y la coordinación de las arcadas puede apreciarse en las fotos finales.

En las cefalometrías (fig. 15), se observa un correcto ángulo interincisivo (130° de Steiner). La intrusión molar ha permitido una anterorrotación mandibular, que ha ayudado a cerrar la mordida abierta y mejorado el perfil. Apenas se aprecia la distalización molar, aunque sí el enderezamiento, siendo lo más llamativo la retrusión y extrusión de los incisivos superiores. La extrusión de los incisivos inferiores también se debe a la anterorrotación mandibular y no a una extrusión activa de los mismos.

Conclusiones

Todas las técnicas y sistemas de ortodoncia tienen sus puntos fuertes y sus debilidades. En mi experiencia, la técnica de elección para el tratamiento de las mordidas abiertas es el sistema de ortodoncia transparente con alineadores secuenciales de InvisalignTM, porque podemos alinear, nivelar, distalar, hacer expansión dentaria e incluso utilizar elásticos intermaxilares de clase II sin miedo a la extrusión posterior y la apertura de la mordida abierta. Con los alineadores transparentes podemos intruir molares y, además, extruir incisivos, gracias a los ataches de extrusión múltiple de incisivos.

Si la paciente hubiese presentado sonrisa gingival, no se habría planteado como solución la extrusión de incisivos. En este caso, habría sido precisa la ayuda de técnicas auxiliares, como microtornillos en la zona posterior.

Estos tratamientos funcionan especialmente bien en pacientes con mordida abierta causada por la deglución atípica o infantil ya que, como se ha comentado previamente, el alineador neutraliza el efecto que provoca la lengua sobre los dientes en el momento de la deglución. En pacientes dolicofaciales y respiradores orales, que pasan la mayor parte del día con la boca abierta, no es posible conseguir la misma intrusión posterior.

Los mantenedores termoformados son la retención posortodoncia prescrita. Debido a su precisión y resistencia, los mantenedores Vivera de Invisalign son la opción más recomendable. En el caso concreto de nuestra paciente, el uso de los retenedores transparentes será beneficioso: los contactos prematuros posteriores que se producen como consecuencia del grosor del plástico favorecen la intrusión posterior y evitan de este modo la recidiva.

La técnica Invisalign es un tratamiento de elección en la resolución de casos de pacientes que precisan ortodoncia. Además de la estética y la comodidad para el paciente, es fundamental destacar la versatilidad de uso e indicaciones que ofrece Invisalign, y que podremos comentar en futuros casos clínicos.