05 Noviembre 2018

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Introducción

Ante una situación como la descrita en la primera parte de este artículo, en la que hay una pérdida importante de tejido que tiene como consecuencia una clara diferencia en la altura gingival de los dos lados de la boca, existen diferentes abordajes para solucionar el problema. Inicialmente, y debido a nuestra formación quirúrgica, parece que lo mas lógico sería incrementar el volumen de hueso antes de la colocación de los implantes. Sin embargo, lo cierto es que, independientemente de la técnica quirúrgica elegida, lo mas habitual es que el caso acabe con la indicación de una prótesis con encía rosa en mayor o menor medida.

Por tanto, si las condiciones del reborde residual son las adecuadas, preferimos plantear una prótesis de este tipo desde el principio, evitando al paciente la tediosa fase quirúrgica previa. Sin embargo, el correcto diseño y fabricación de una prótesis de este tipo no está exento de cierta dificultad y requiere una minuciosa ejecución para poder conseguir el resultado estético deseado.

Actualmente, la utilización de nuevos materiales, como el circonio Pretau (Zirkonzhan) y otros, nos permite crear falsas encías con porcelana rosa de aspecto muy real, exentas de coloraciones por filtración como sucedía con los composites añadidos sobre porcelana y perdurables en el tiempo.

Caso clínico

Una vez que los implantes están colocados en las posiciones óptimas, y tras seis meses de llevar la restauración provisional de carga inmediata, llega la hora de rehabilitar definitivamente el caso.

El primer provisional se realiza a partir de un duplicado del encerado mediante el uso de cilindros provisionales de titanio y material de composite fluido (Protemp, 3M).

La rehabilitación se plantea mediante la combinación de coronas individuales sobre los dientes remanentes del lado derecho y una prótesis implantosoportada de circonio sobre interfases de titanio para la hemiarcada izquierda. Esta última deberá reponer no sólo los dientes sino todo el volumen de tejido perdido durante el proceso de atrofia.

Los meses en los que la paciente ha estado usando la prótesis provisional han servido para evaluar la estética y la función de la misma y nos permitirán detectar problemas y refinar la forma de la restauración definitiva.

La utilización de herramientas digitales para la comunicación con el laboratorio (Digital Smile Design) se ha popularizado en los últimos tiempos y es ya indispensable en todos los casos de rehabilitación extensa de los maxilares. Ello nos permite minimizar los pasos y tener una mejor visualización del resultado final de nuestro trabajo.

Tras el minucioso tallado de los dientes, se adapta un provisional en cáscara de huevo, fabricado con anterioridad, y aprovechamos para pulir y retocar el provisional implantosoportado de carga inmediata hasta conseguir un resultado armónico.

En el maxilar inferior se colocaron dos implantes a cada lado, que nos darán el adecuado soporte posterior. Ambos lados se rehabilitarán con puentes de circonio sobre interfases de titanio (Smart Base, Implant Direct).

Realizaremos múltiples comprobaciones durante todo el proceso, fabricando férulas de verificación de las impresiones que siempre haremos con pines ferulizados, así como segundas impresiones biológicas de arrastre de las cofias para optimizar la adaptación de los tejidos blandos.

Merece una mención especial la fabricación del puente implantosoportado, en el que hay que prestar atención al diseño de las zonas de contacto gingival, ya que deben aunar estética y capacidad de higienización –que será fundamental en el mantenimiento de la rehabilitación–. No deben quedar zonas retentivas ni sobrecontorneadas y los apoyos deben ser mediante áreas convexas que maximicen la capacidad de higienización.

También es importante, y particularmente difícil, la aplicación de porcelana rosa que sea al mismo tiempo viva en color e indistinguible de la encía del paciente. Esto es trabajo de maestros y requiere una especial habilidad sólo reservada a unos pocos.

Tras la cementación y la colocación de la prótesis implantosoportada, ambas se ajustan en oclusión. Se cierran los orificios de acceso para los tornillos con composite, trabajo en el que el doctor Palomero pone especial atención, haciéndolo indistinguible de una prótesis cementada.

A continuación, se instruye a la paciente sobre el correcto mantenimiento e higiene de su nueva prótesis y se da el trabajo por terminado.

Figs. 1 y 2. Tras seis meses de espera para la osteointegración de los implantes, haremos una radiografía panorámica de control.

La prótesis provisional implantosoportada inicial nos ha aportado en este tiempo estética y función. Lo primero que haremos es desmontarla, valorar el estado de los tejidos y preparar la secuencia de la prótesis definitiva.

Figs. 3 y 4. Nuestro plan de tratamiento en el maxilar superior consistirá en realizar coronas individuales en los dientes remanentes de la semiarcada derecha, debido a su desgaste, y múltiples restauraciones y una prótesis implantosoportada en el lado izquierdo. Para ello, iniciamos nuestro diagnóstico con un plan de tratamiento mediante DSD (Digital Smile Design), que nos guiará desde el encerado, el provisional y la prótesis definitiva.

 Figs. 9 y 10. Una vez colocados los dos provisionales en el maxilar superior estabilizado, y teniendo un plano de referencia oclusal, comenzaremos la prótesis inferior definitiva. De esta manera tendremos un soporte posterior.

Figs. 5 y 6. Realizamos el tallado minucioso de los dientes en base a nuestro encerado generado mediante DSD. Tendremos preparada una prótesis provisional “en cáscara de huevo” que será posteriormente rebasada.

Figs. 7 y 8. Una vez finalizado el tallado, volvemos a colocar la protesis implantosoportada para tener referencias. Ese mismo día extraemos la pieza 17 al tener mucha movilidad.

 Figs. 11 y 12. Impresión con técnica de cubeta abierta, silicona 3M ESPE y posterior vaciado en escayola.

Figs. 13 y 14. Una vez verificado el ajuste de las estructuras, pasamos a la fase de bizcocho. En ella, comprobamos la oclusión, el color, la forma, la textura y los puntos de contacto.

Figs. 15 y 16. El laboratorio termina las coronas maquillándolas y con un pulido a mano les da un aspecto muy natural.

Figs. 17 y 18. Coronas en circonio con interfase de titanio dorado. Obsérvese la riqueza de matices pese a tratarse de dientes posteriores. Una vez colocadas en la boca las coronas, se aprietan con el torque recomendado por el fabricante con una llave dinamométrica (Múltiple Torque Wrench, Implant Direct Iberia).

Figs. 19 y 20. Una vez terminado el tratamiento inferior, y con un plano oclusal estable, nos encaminamos a iniciar la prótesis definitiva en el maxilar superior. En primer lugar, retiramos la prótesis provisional implantosoportada.

Figs. 21 y 22. Colocamos unos tránsfers de plástico para tomar un registro de mordida. Se realiza la toma de impresión con pines de cubeta abierta a nivel de los transepiteliales, los cuales ferulizamos con una seda y composite.

 Figs. 23 y 24. Vaciado de la impresión. El laboratorio nos envía una férula de verificación de los implantes para corroborar que nuestra impresión es correcta. También nos envía cofias en los dientes para mejorar nuestro tallado y retocar posibles disparalelismos.

Figs. 25 y 26. Vistas frontales y oclusales de las cofias de tallado.

Figs. 27 y 28. En este caso utilizamos una férula de comprobación de Pattern resin, que será una copia de la definitiva. El ajuste tiene que ser perfecto, así que lo haremos con un solo tornillo. De esta manera, estaremos seguros de que al apretar la estructura no vascula.

 Figs. 29 y 30. Envío del laboratorio de las cofias individuales en circonio en los dientes y la estructura atornillada en circonio sobre los implantes.

Figs. 31 y 32. Comprobamos en la boca el correcto asentamiento de las cofias y de la estructura definitiva sobre los implantes.

Figs. 33 y 34. Tomaremos un registro de oclusión y una impresión biológica a continuación. De este modo, trasladaremos al laboratorio toda la información que tenemos en la boca.

Figs. 39 y 40. El diseño adecuado en las zonas de contacto gingival evita áreas retentivas, facilitando así la higiene. Manejar la estética rosa y blanca, mezclando dientes naturales e implantes para conseguir estos resultados tan naturales, está al alcance de pocas personas. El técnico Íñigo Casares lo consigue por sus conocimientos, arte y habilidades.

Figs. 35 y 36. El diseño de la prótesis definitiva será igual que el de la provisional. Éste nos aporta información en la fase temporal acerca de la higiente, la estética y la función.

Figs. 37 y 38. En la prueba de bizcocho vamos a detalles más concretos, como la forma de los dientes, los ángulos-línea, la textura, las transparencias incisales, el color de la encía rosa, el punteado y, por supuesto, la oclusión.

Figs. 41 y 42. El laboratorio realiza el maquillaje final y el pulido de la prótesis con el paciente in situ.

Figs. 43 y 44. Todas las piezas del “puzzle”.

Figs. 45 y 46. En la fase final del tratamiento, procedemos a cementar las coronas y colocar la prótesis atornillada.

Figs. 49 y 50. Lo mismo haremos con la prótesis sobre implantes. Es importante analizar su aspecto en resposo y máxima sonrisa.

Figs. 47 y 48. Probaremos el asentamiento conjunto de las coronas antes de su cementación.

Figs. 51 y 52. Colocación final. Podemos cambiar la vida de nuestros pacientes y está al alcance de nuestra mano. Tenemos los materiales, los conocimientos y los profesionales para llegar a obtener estos resultados. Si dedicamos suficiente tiempo y esfuerzo, podemos llegar a niveles de excelencia estética que nos hagan estar orgullosos de nuestro trabajo.

Figs. 53 y 54. Prótesis final. Vistas oclusales. Obsérvese el meticuloso trabajo de ocultación de los orificios de entrada de los tornillos de acceso a la prótesis con composite maquillado.

Figs. 55 y 56. La paciente finalmente sonríe con naturalidad, algo que no ha podido hacer durante mucho tiempo.