Nuevas tendencias en remineralización

  • 05 de Nov, 2018

Una meta de la odontología moderna es manejar las lesiones de caries no cavitadas a través de la remineralización, en un intento de evitar la progresión de la enfermedad y mejorar la estética, la fuerza y la función.

Actualmente, la remineralización se define como el proceso por el que los iones de calcio y fosfato, viniendo de una fuente externa al diente, promueven la aposición de iones en los huecos de los cristales del esmalte desmineralizado, produciendo una nueva red de minerales (Cochrane et al., 2010). También podemos definirla como la ganancia neta de material calcificado en la estructura dental, que reemplaza el que previamente se había perdido por desmineralización.

El flúor ha sido y sigue siendo el pilar básico en el manejo no invasivo de las lesiones de caries no cavitadas. La remineralización con fluoruros se logra a través de la formación de fluorapatita por un crecimiento epitaxial de cristales residuales (Wang et al., 2017).

Ya en 1988 Ekstrand J. y cols. analizaron los aspectos físico-mecánicos de la interacción del fluoruro con el esmalte, planteándose la capacidad de penetración del flúor en las zonas profundas de la lesión (Ekstrand et al., 1988).

Por otro lado, los fluoruros tienen dificultad en formar cristales de hidroxiapatita ordenados y orientados sobre la superficie del esmalte, en condiciones fisiológicas, los cuales son esenciales para mejorar las propiedades mecánicas del esmalte.

Por lo tanto, la capacidad para promover la remineralización que tiene el flúor está limitada por la disponibilidad fisiológica de calcio y fosfato (Reynolds et al., 2008).

Sistemas remineralizantes con calcio y fosfato

Uno de los principales problemas para conseguir productos con calcio y fosfato que sean eficaces es la baja solubilidad de los mismos, sobre todo en presencia de los iones del flúor. Numerosos autores han investigado varias soluciones con el objetivo de la remineralización. Éstas contienen normalmente de 1 a 3 mM iones de calcio con fosfato en ratio 1:1, añadiéndole a menudo 1 ppm de flúor, pero no han sido eficaces. Sin embargo, han permitido desarrollar nuevos productos en base a calcio y fosfato para promover la remineralización subsuperficial in vivo. Estos sistemas se pueden categorizar en tres tipos: cristalinos, amorfos no estables y fórmulas amorfas estables.

Sistema de remineralización de calcio fosfato cristalino

En estas formulaciones, los cristales de calcio y fosfato se liberan del producto en contacto con la saliva, entonces se disuelven dejando un ion capaz de difundirse en la subsuperficie de la lesión de esmalte. La saliva tiene que estar en condiciones de subsaturación con respecto a la fase del cristal del producto.

Karlinsey y colaboradores publicaron un estudio in vitro en el que encontraron mejoría en la subsuperficie de la lesión tratada con una fórmula basada en f-tricalcium phosphate funcionalizado (f-TCP) (Balakrishnan et al., 2013). Esta fórmula, además, contiene 950 ppm de flúor. Una de las mayores ventajas del producto es que el calcio se mantiene estable en el ambiente acuoso de la boca, pero resulta un poco baja para la cantidad de flúor requerido para la remineralización.

Otros productos en esta categoría se denominan vidrios biactivos; uno de los primeros fue el Bioglass –contiene 45% SiO2, 24.5% Na2O, 24.5% CaO y 6% P2O5–, que tiene la habilidad de ayudar con la osteogénesis y reparar defectos óseos a nivel periodontal (Hench et al., 1971).

Sistema de remineralización de calcio fosfato amorfo no estable (Amorphous Calcium Phosphate - ACFP)

La tecnología de los sistemas de fosfato de calcio amorfo tiene, de forma separada, una sal de calcio (sulfato de calcio) y una sal de fosfato (fosfato potásico). Al mezclarse ambos con saliva, las sales se disuelven y producen ACP, que excede el punto de solubilidad y precipita. Cuando hay iones de flúor precipita en ACFP. La inestabilidad de la forma ACP/ACPF se puede transformar en fases poco solubles en la boca, donde puede promover la formación de cálculo.

Sistema de remineralización de calcio fosfato amorfo estable (fosfopéptidos de caseína-fosfato de calcio amorfo)

La actividad anticaries de la leche y los productos lácteos se debe a la proteína mayoritaria de la leche (caseína) y las altas concentraciones de iones solubles de Ca+2 y PO4-3 que contienen estos productos.

Sin embargo, el uso de soluciones de iones de fosfato y calcio para la remineralización del esmalte no es eficiente, pues las soluciones se precipitan en cristales insolubles de fosfato de calcio, que no aportan sus iones al esmalte (Tung & Eichmiller, 1999).

Se intentó reproducir el sistema existente en la leche con los complejos de caseína, con el problema de que a concentraciones activas anticariogénicas causan mal sabor. Para subsanar esto, se segmentó la caseína en cuatro péptidos más pequeños, que mantuvieron su efecto anticaries.

La presencia de una secuencia de dos serinas fosforiladas y dos ácidos glutámicos es la responsable de la actividad, por su capacidad para asociarse con cristales de fosfato de calcio, estabilizándolos en una forma de cristal amorfo (ACP).

Cuando se mezclan los fosfopéptidos de caseína con una solución de sales de fosfato y de calcio, los péptidos ayudan a organizar un cristal amorfo de fosfato de calcio. Este complejo péptidos-cristales crece lentamente sin que se induzca la precipitación de los iones. Tales nanocomplejos funcionan como donadores de calcio y fosfato en las condiciones del medio oral.

El mecanismo anticariogénico propuesto para los CPP-ACP consiste en que estos nanocomplejos se incorporan a la placa dental y se adhieren a la superficie dental, actuando como un reservorio de calcio y fosfato.

Durante condiciones ácidas que favorecen la liberación de iones del esmalte, los CPP-ACP son capaces de capturar este exceso de iones libres y mantienen un ambiente de sobresaturación de estos iones con respecto al esmalte, lo cual impide la desmineralización y promueve la remineralización.

Los complejos de CPP-ACP han mostrado capacidad de remineralización en lesiones de mancha blanca inducidas experimentalmente en coronas de premolares antes de realizar una exodoncia por razones ortodóncicas (Vashisht et al., 2010)

En la revisión sistemática de Azarpazhooh y Limeback (2008), los autores analizan 12 estudios y están de acuerdo en el importante efecto en la remineralización que se evidencia en los modelos in situ. También se discuten las limitaciones de los estudios hasta ese momento.

Sistemas remineralizantes con arginina

Es un componente natural de la saliva, que se segrega en forma libre en una concentración promedio de 50 IM, se encuentra en los péptidos y las proteínas salivales. La hipótesis de la capacidad de la arginina para proteger los dientes se ha venido formulando desde hace años. Una pasta con 8% de arginina-calcio-carbonate y 1.450 ppm flúor se ha utilizado de forma exitosa para el control de la hipersensibilidad. Cheng y cols. (2015), en un estudio in vitro, concluyeron que la arginina ejerce un leve efecto de remineralización en las lesiones cariosas iniciales del esmalte y que puede proporcionar resistencia a la progresión de la lesión promoviendo la captación de fluoruro.

Remineralización biomimética

El enfoque biomimético en la remineralización de esmalte se ha extendido recientemente utilizando andamios peptídicos autoensamblables para promover la capa subsuperficial del esmalte (Cochrane et al., 2010). Los sistemas con calcio y fosfato de alguna forma pueden considerarse biomiméticos, aunque realmente no lo son. Para que pudieran concebirse como tales, los materiales remineralizantes tienen que lograr la organización y la microarquitectura de los cristales minerales e imitar a los naturales, en la mayor medida posible.

El enfoque biomimético puede enriquecer los sistemas de remineralización actuales si mejoran los péptidos utilizados para estabilizar, administrar y controlar la remineralización.

EAER (remineralización acelerada y mejorada eléctricamente)

Con la misma idea de evitar las cavitaciones y promover la remineralización están aflorando nuevas tecnologías. Reminova, una empresa con sede Escocia y una base en el King’s College London (Reino Unido), está desarrollando un sistema de remineralización clínica que, según Pitts and Wright (2018), proporcionará una alternativa de cuidado dental, minimizando la necesidad de obturaciones convencionales. El sistema se basa en la utilización de iontoforesis, empleado ya en 1960, particularmente en el este de Europa, para la sensibilidad dentaria. El campo eléctrico iontoforético se crea mediante la colocación de electrodos de metal adecuados en el depósito del agente de remineralización o cerca del mismo y un electrodo de polaridad opuesta colocado para acelerar los agentes en la lesión del esmalte. Cuando se conecta una batería o suministro de energía eléctrica, los agentes remineralizantes se aceleran eléctricamente hacia el electrodo de polaridad opuesta y lejos del electrodo de polaridad similar. Esta disposición tiene el efecto de conducir a los agentes remineralizantes en la medida en que pueden entrar en la estructura física de la lesión del esmalte. Los estudios preliminares concluyeron que EAER puede ayudar a remineralizar las caries en toda la profundidad de la lesión. Aunque todavía está por optimizar el sistema, puede que pronto sea una realidad en el mercado.

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