Evidencia científica en cirugía de la ATM. Artroscopia

  • 03 de Dic, 2018

Introducción

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE) se define como la manera de ejercer la práctica clínica que intenta optimizar la toma de decisiones mediante el empleo de la evidencia basándose en estudios bien diseñados y realizados (fig. 1). En nuestro campo, la mayoría de los autores opina que los niveles científicos 2b y 3 deberían ser considerados con suficiente evidencia para guiar nuestros protocolos clínicos, entendiendo que un estudio cuasi experimental se define por un amplio rango de estudios no-randomizados, habitualmente realizados cuando un estudio RCT (Randomized Controlled Trial-ensayo controlado randomizado) no es logísticamente o éticamente posible.

Esto es refrendado por Melo A y cols., que apuntan que cuando no se pueden llevar a cabo estudios con un alto grado de evidencia en una determinada materia, los trabajos observacionales sobre casos clínicos y las series de casos pueden aportar información clínica suficiente para que la comunidad científica tome decisiones clínicas hasta que puedan realizarse estudios cohortes o RCT (Melo A y cols., 2016). También, De Souza y cols., en la osteoartritis de la ATM, tras una revisión bibliográfica, concluyen que existe una falta de RCT en relación a los tratamientos quirúrgicos, lo que propicia que las decisiones se tomen en base a las preferencias de los profesionales y a la experiencia clínica (Souza RF y cols., 2012).

Artroscopia de la ATM

Introducción e historia

La artroscopia es una técnica mínimamente invasiva aplicada a la ATM con buenos resultados. Fue adaptada a la ATM en los años 60 por el cirujano japonés Watanabe. Onishi, en los años 70, fue el primero que publicó su empleo en la ATM, aunque con fines exclusivamente diagnósticos (Onishi M, 1975; Onishi M, 1980). En los años 80 existió un boom en Norteamérica con la descripción de numerosas variantes técnicas operatorias (Sanders, McCain, Tarro…) con fines terapéuticos. Cuando comenzaron a publicarse los resultados en grandes series, se observó que también la lisis y lavado ofrecía buenos resultados (McCain JP y cols., 2002). A principio de los años 80, apareció la artrocentesis de la ATM con una relación coste-beneficio imbatible y, aunque parecía el fin de la artroscopia, ésta resistió gracias a su capacidad de diagnosticar y tratar de visu las diferentes condiciones patológicas (Sidebottom A, 2009). Hoy en día, en pleno siglo XXI, parece que se ha incrementado el interés en todo el mundo por este procedimiento, con una gran demanda de formación.

En general, la cirugía de la ATM, tanto la mínimamente invasiva como la cirugía abierta, ha sido un territorio exclusivo de la Cirugía Oral y Maxilofacial (COMX), especialmente la artroscopia. Las razones de ello han sido que fue inicialmente aplicada y ha sido desarrollada por cirujanos maxilofaciales (desde Onishi), que necesitan unos importantes conocimientos del funcionamiento del complejo máxilo-mandibular del que otros especialistas carecen, también requiere el manejo de férulas oclusales y un adecuado conocimiento de la oclusión dental y, finalmente, otros especialistas –como ORL o traumatólogos y ortopedas– han rechazado tradicionalmente esta patología por dificultosa o por escaso interés. Curiosamente, la ATM es, dentro de las diferentes disciplinas que se tratan en la COMX, prácticamente la única exclusiva de nuestra especialidad (tabla 1). La oncología y reconstructiva es en general compartida con los ORL, cirujanos de cabeza y cuello y cirujanos plásticos. La traumatología facial también es realizada por los cirujanos plásticos y los ORL, al igual que las fisuras palatinas o la cirugía estética. Incluso la cirugía ortognática, en algunos países como en EEUU, también es practicada por cirujanos plásticos. Es, por lo tanto, nuestra obligación mantener esta patología quirúrgica de la ATM dentro de nuestra especialidad, intensificando la docencia y el entrenamiento de la misma y tratando de diseminar este conocimiento y su práctica en los lugares más deficitarios del mundo.

Además, aunque la artroscopia puede llegar a ser una técnica altamente rentable (tabla 2) tiene, por supuesto, unos retos para el futuro (tabla 3).

Distribución de la artroscopia en el mundo

A día de hoy, la distribución de esta técnica por el mundo es muy dispar. Podría dividirse en cuatro grandes grupos (fig. 2):

• El grupo más avanzado incluiría Europa, Norteamérica y Oceanía, aunque no en todos los países por igual. Así, la técnica está bien desarrollada en formación y en práctica clínica en países como Alemania, Reino Unido, España, Austria, Francia, Suecia y Holanda. En otros como Italia, Portugal, Polonia, Bélgica, otras naciones escandinavas, los países del este junto a Rusia, Turquía e Israel existen pocos centros donde se lleve a cabo. Sería recomendable una unificación y expansión de la técnica al resto de los países. En Norteamérica –EEUU y Canadá– tienen centros experimentados en programas formativos y de práctica, así como en Australia y Nueva Zelanda.

• El segundo escalón sería Asia. Allí existen pocos países que tengan alto nivel y, además, poseen escasos centros, aunque su práctica clínica es elevadísima, como son China, Japón y Corea del Sur. En el resto hay un gran déficit de formación y práctica, siendo casi inexistente en territorios tan poblados como India, Indonesia o Pakistán.

• El tercer grupo es Latinoamérica, incluyendo México, Centroamérica y Sudamé­rica. Aquí la actividad es mínima, tanto en formación como en práctica, con la excepción de Brasil, donde la actividad es alta, aunque la mayor parte de las veces muy básica. En este país la actividad formativa, tanto la oferta como la demanda, es muy elevada, existiendo gran capacidad de investigación en instrumental y en publicaciones científicas. Países como Colombia, Perú, Chile y Argentina están comenzando con una actividad reglada y programas formativos en algunos centros.

• El cuarto grupo es África y Oriente Medio, donde la actividad es prácticamente inexistente, excepto algunos centros en Sudáfrica y Egipto.

España representa una situación un tanto especial si comparamos la población y el número de centros que realizan artroscopia de la ATM. Actualmente, existen cuatro centros en el grupo de alto nivel (considerados aquellos en los cuales cualquier técnica artroscópica puede realizarse y, además, poseen un programa de formación de residentes avanzado atrayendo rotantes y visitantes): dos en Madrid, uno en Badajoz y uno en Vigo. Hay seis centros de nivel medio (se realiza artroscopia operativa aunque ocasionalmente discopexia) y unos diez que están comenzando (lisis y lavado); son unos 20 servicios de los 72 que existen actualmente en España, un porcentaje realmente elevado si lo comparamos con otros países de nuestro entorno. Esto se ha conseguido gracias al esfuerzo de unos pioneros que importaron hace tres décadas la técnica en España y en ese único centro se formaron cirujanos que la desarrollaron en otras ciudades. Además, la sensación que tenemos es que somos “una gran familia” y un grupo de amigos y colaboradores que nos encontramos con frecuencia y participamos en diferentes eventos. También recibimos a visitantes y residentes que quieren aprender esta técnica, tanto nacionales como extranjeros y nos desplazamos para ayudar y asesorar a los que están comenzando.

Técnica de artroscopia

La artroscopia es un procedimiento poco invasivo que se debe realizar bajo anestesia general e intubación nasotraqueal, ya que necesitamos abrir y cerrar la boca durante la misma. Se han reportado buenos resultados con artroscopias realizadas bajo anestesia local y sedación, aunque solamente en casos de lisis y lavado, ya que en la operativa se llevan a cabo técnicas que incrementan el riesgo de salida de suero al espacio masticador (como tras la miotomía), lo cual incrementa el riesgo de colapso de la vía aérea al no tener controlada la cantidad de suero que se insufla y la que se drena.

Es una técnica dependiente de un equipo de imagen muy avanzado que ha mejorado enormemente los últimos años (figs. 3 y 4). También depende mucho de la pericia técnica y del entrenamiento del cirujano. Los puntos relevantes para optimizar los resultados clínicos en artroscopia se enumeran en la tabla 4.

Artroscopia de lisis y lavado

Esta artroscopia incluye la técnica básica de entrada en el portal posterolateral, con una vía anterior de salida del suero, exploración de todo el espacio articular superior siguiendo el mismo protocolo, de posterior a anterior, de arriba abajo y de lateral a medial (fig. 5). Es necesario examinar la región medial articular, lugar donde se encuentran con más frecuencia adherencias sinoviales. Paso desde el receso posterior al anterior (siempre lateral a la porción central del disco articular). En esta técnica es importante dominar la entrada angulando ligeramente la cánula hacia adelante y arriba hasta palpar la fosa glenoidea, previa distensión articular mediante infiltración con suero o anestésico local. Es recomendable visualizar la punta de la aguja de drenaje e intentar manipularla para coger experiencia en el movimiento de instrumentos, pudiendo además utilizar esta vía para instilar diversas sustancias bajo visión directa (fig. 6). Se recomienda realizar con éxito al menos 15 articulaciones con esta técnica antes de progresar a la artroscopia operativa.

Artroscopia operativa

Esta variante necesita bastante entrenamiento y precisión, siendo recomendable incrementar progresivamente alternativas cada vez más difíciles. El punto clave es dominar la técnica de triangulación para introducir otro portal de trabajo (descrita en el capítulo 26) (fig. 7). El movimiento de ambos portales debe ser coordinado y simultáneo. Es fundamental mantener una buena imagen con el artroscopio en un lugar previamente conocido antes de buscar el instrumento de trabajo. No se deben mover ambos portales sin tener una visión directa. Mediante la cirugía artroscópica operatoria podemos coagular tejidos inflamados o cortar adherencias (mediante radiofrecuencia o coblación (fig. 8a), tomar biopsias (fig. 8b), infiltrar directamente subsinovial, retirar coágulos (fig. 8c), realizar miotomías y discopexias (fig. 8d) (Martín-Granizo R y cols, 2018), remodelar las superficies óseas o instilar intraarticularmente de manera eficaz y segura diferentes sustancias (ácido hialurónico, PRP o stem cells) (fig. 8e) (Martín-Granizo R, 2018).

González García y cols. demostraron en el año 2008, en 344 artroscopias, que no había diferencias estadísticamente significativas en el tratamiento quirúrgico del bloqueo discal crónico entre la artroscopia con lisis y lavado y la operativa en cuanto al dolor y la apertura oral (González García R y cols., 2008). Posteriormente, refrendaron estos resultados comparando ambas técnicas por estadios de Wilkes, estudiando 308 artroscopias con lisis y lavado y 303 con operativa. No hallaron diferencias significativas entre ambas técnicas en cualquier estadio, aunque comprobaron que la mayor mejoría aparecía en los estadios IV con desplazamiento discal crónico (González García R y Rodríguez Campo FJ, 2011).

Evidencia científica de la artroscopia de la ATM respecto a tratamientos conservadores

Fricton y cols. revisaron la evidencia existente recogida en estudios RCT para seis métodos de tratamiento del SDTM: férulas, terapia oclusal, fisioterapia, farmacoterapia, psicoterapia y cirugía. Emplearon el método CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) y analizando 210 estudios encontraron una calidad modesta en todos los casos, ya que solamente el 10% cumplía los cuatro criterios más importantes, aunque con el tiempo (desde 1996) la calidad de los estudios había mejorado (Fricton JR y cols., 2010).

Bouchard y cols., en un metaanálisis que incluía RCT comparando el lavado articular (artrocentesis o artroscopia) con terapia no invasiva, encontraron cinco estudios que cumplían los criterios y que incluían 308 pacientes. De los cinco, tres tenían alto riesgo de sesgo. No existía evidencia concluyente de diferencias, aunque el grupo del lavado tenían mayor disminución del dolor a los tres y seis meses posoperatorio (Bouchard C. y cols., 2017).

Evidencia científica de la artroscopia respecto a la artrocentesis

Laskin, en 2018, publica una revisión de los artículos realizados comparando la efectividad de la artrocentesis respecto a la artroscopia de la ATM. Evidencia cinco estudios que cumplen criterios y de ellos dos ofrecen resultados superiores en la artroscopia mientras los otros tres evidencian resultados similares. Recomienda la artrocentesis por su bajo coste y alta efectividad con mínimo riesgo (Laskin DM, 2018).

Evidencia científica de la artroscopia respecto a la artrotomía

Rigon M y cols. compararon la efectividad de la artroscopia respecto a la artrotomía, la artrocentesis y el tratamiento conservador en el síndrome de disfunción de la ATM, analizando el dolor, la funcionalidad y los signos clínicos. Concluyeron que, en bloqueos discales a partir del mes 12, la cirugía abierta reduce más el dolor que la artroscopia. También que en desplazamientos discales con o sin reducción, la artroscopia ofrece una mayor apertura oral respecto a la artrocentesis a partir de los 12 meses de evolución (Rigon M y cols., 2011).

Holmlund y cols. compararon la efectividad de la discectomía mediante técnica abierta con la lisis y lavado vía artroscópica en 22 pacientes con bloqueos discales crónicos. Éste era un estudio randomizado y concluyeron que ambos métodos eran igual de efectivos, debiendo escogerse la artroscopia al ser un método menos invasivo (Holmlund AB y cols., 2001).

Al-Moraissi estudió en un metaanálisis lo publicado hasta el año 2014 sobre tratamiento quirúrgico del SDTM, comparando artroscopia con lisis y lavado, artroscopia operativa (quirúrgica) y cirugía abierta, encontrando siete estudios. En ellos parece que, respecto al dolor, hay mejores resultados en cirugía abierta, aunque en apertura oral y ruidos no existen diferencias, con lo cual se elegiría la artroscopia por su menor morbilidad. Entre lisis y lavado y operativa no existían diferencias (Al-Moraissi EA, 2015).

Las conclusiones derivadas de los estudios publicados con mayor evidencia en artroscopia de la ATM son:

• La evidencia de alto grado en artroscopia de la ATM es insuficiente en cuanto al efecto de la cirugía.

• La cirugía es efectiva en pacientes refractarios al tratamiento conservador de la ATM.

• No existen diferencias entre los distintos tipos de cirugías de la ATM.

• Tanto la artrocentesis como la artroscopia son efectivas en el tratamiento del bloqueo discal de la ATM.

• En cirugía de la ATM es muy difícil elaborar guías de práctica clínica basadas en series con elevado grado de evidencia.

• En la práctica clínica, los estudios bien planteados con evidencia de grupo 2b y 3 son suficientes para guiar a los clínicos en relación al tratamiento quirúrgico del síndrome de disfunción de la ATM.

• A la pregunta de si es posible el tratamiento quirúrgico de la ATM basado en la evidencia, la respuesta es sí, aunque con un grado bajo-moderado de evidencia científica.

• Especialmente en aquellos pacientes con síndrome de disfunción de la ATM, el tratamiento quirúrgico está altamente respaldado por los resultados de amplias series de pacientes realizadas por cirujanos con elevada experiencia y por las recomendaciones de asociaciones de expertos como la ESTMJS (European Society of Temporomandibular Joint Surgeons).

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