Hipersensibilidad dentinaria (HSD) y uso de fluoruros

  • Dr. Bruno Baracco
  • 03 de Dic, 2018

Dr. Bruno Baracco

La HSD se define como una sensación de dolor dental breve y agudo, –derivado de la exposición de la dentina–, que aparece en relación con un estímulo térmico, evaporativo, táctil, osmótico o químico y que no puede ser asociado a ningún otro tipo de patología dental (Canadian Advisory Board). Frecuentemente, los síntomas que genera están muy bien explicados por los pacientes que la sufren, que muchas veces la describen como un “latigazo” o “descarga” que aparece de forma rápida e intensa, pero siempre tras un estímulo determinado.

¿Cómo se origina la sensación dolorosa?

Una teoría convincente para explicar esta sensación de dolor episódica y típica es la “Teoría Hidrodinámica”. Aunque a principios del siglo XX Gysi ya había hablado acerca de este fenómeno, fue Brannstrom –años más tarde– quien la definió tal y como hoy la conocemos y aceptamos. Esta teoría tiene un fuerte respaldo experimental y plantea que un estímulo provoca el desplazamiento del fluido dentinario localizado en el interior de los túbulos. En condiciones fisiológicas normales, el fluido se mueve en dirección externa, de forma lenta, desde la pulpa por diferencias de presión. No obstante, ante un estímulo, el desplazamiento de este fluido acontece de forma rápida en dirección interna o externa –dependiendo del estímulo–, generando una alteración mecánica o deformación del odontoblasto dentro del túbulo, a medida que el fluido avanza a través de espacios angostos como lo es el túbulo dentinario. Esta alteración en el fluido y en el odontoblasto produce una estimulación mecanorreceptiva de fibras nerviosas A-delta localizadas en el lado pulpar de los túbulos, activando el mecanismo de transducción del dolor.

Además, cuando se mueve el fluido dentro de los túbulos, se produce una corriente eléctrica conocida como potencial de raudal, la cual es directamente proporcional a la presión. Es decir, que los nervios pulpares aferentes tipo A-delta –en el caso del movimiento de fluidos– actúan como barorreceptores, lo que significa que perciben cambios de presión y se genera una despolarización de estas fibras.

¿Quiénes la padecen?

La HSD afecta a millones de personas en el mundo, ya que, si bien las cifras varían según la fuente analizada, en torno al 42% de la población mundial sufrirá este trastorno al menos una vez en la vida.

Respecto a su epidemiología, la HSD es notablemente más común en las mujeres que en los hombres, cursando en la etapa adulta y detectándose un pico de incidencia entre los 30 y 40 años de edad. En general, las personas que la padecen tienen unas buenas condiciones de higiene bucodental. Los dientes más afectados son, estadísticamente, los premolares y los caninos (West et al., 2013a; Cummins, 2009).

¿Cómo se desarrolla la HSD?

Hasta el 90% de las zonas con HSD corresponde al tercio cervical de los dientes. Es en esta región donde se puede encontrar el efecto de diferentes procesos destructivos del diente, –tanto de la caries como de la abrasión, abfracción y erosión–, los cuales generan un desgaste de naturaleza mecánica o química sin mediación bacteriana (Dababneh et al., 1999; Zero&Lussi, 2005; West et al., 2013b).

Cada vez es más frecuente que observemos en nuestras consultas lesiones provocadas por alguno de estos fenómenos o la combinación de los mismos. Los múltiples factores que predisponen a su aparición (bruxismo, incorrectas técnicas de cepillado, trastornos gastroesofágicos o psicoalimentarios, dieta rica en ácidos, etc.) experimentan un crecimiento considerable y cada vez estamos mejor entrenados para detectar y diferenciar estos tipos de lesiones, sin olvidar que muchas veces coexisten varios factores etiológicos que actúan de forma sinérgica y aceleran el desgaste dental.

Todos los anteriormente citados contribuyen al necesario paso previo y predisponente a la enfermedad, a la HSD: la exposición de dentina (localización de la lesión). Un tratamiento de ortodoncia o desórdenes periodontales podrían también conducir a exponer áreas de dentina o cemento en tanto en cuanto cursaran con recesión gingival.

Sin embargo, la exposición de dentina per se no conlleva la aparición de HSD, para lo que es imprescindible que se produzca la apertura de los túbulos dentinarios expuestos. Esto aumenta la permeabilidad de la dentina, la movilización del fluido dentinario y la aparición de la respuesta dolorosa tras la activación de los mecanorreceptores de las fibras nerviosas.

La apertura de los túbulos dentinarios, que podemos considerar como el “inicio de la lesión”, puede verse promovida por motivos químicos (exposición a ácidos) o mecánicos, como la acción abrasiva de una incorrecta técnica de cepillado o una pasta dentífrica agresiva, así como determinados tratamientos periodontales. Por lo tanto, en determinadas ocasiones somos los odontólogos los que arrastramos a esta situación de sensibilidad posoperatoria a nuestros pacientes como efecto colateral de otra intervención. De hecho, la hipersensibilidad es el efecto adverso más frecuente de uno de los tratamientos dentales con mayor demanda: el blanqueamiento dental.

Los pacientes que presentan zonas de dentina expuesta o fisuras en el esmalte tienen más probabilidad de experimentar esta molestia durante la realización de un blanqueamiento; por descontado, también los pacientes que ya manifiestan sufrir HSD. La hipersensibilidad como respuesta a un blanqueamiento se basa en la activación de las fibras nerviosas por los procesos de oxidación; suele aparecer en los primeros días del tratamiento y ser leve.

¿Cómo manejar la HSD?

Es importante señalar que la saliva y la película adquirida en la superficie del diente confieren una importante función protectora contra el desgaste dental debido a su función lubricante y su papel fundamental en la remineralización, reduciendo así la cantidad de pérdida mineral en los procesos de desgaste dental. El proceso de desensibilización natural, aunque es lento, permite la progresiva esclerosis de la dentina a través de la formación de dentina secundaria.

Diferentes agentes desensibilizantes y los fluoruros también muestran la capacidad de promover la obstrucción parcial o total de los túbulos dentinarios y reducir la HSD y la erosión dental. El concepto de oclusión tubular como un método para reducir la HSD es una conclusión lógica de la hipótesis hidrodinámica.

Las intervenciones terapéuticas frente a la HSD incluyen: el sellado directo de los túbulos mediante adhesivos dentinarios (preferiblemente adhesivos autograbadores suaves con potencial de unión química a la dentina) o cementos de vidrio ionómero, el uso de agentes despolarizantes-desensibilizantes y, por supuesto, la aplicación de fluoruro en distintas formas: desde pasta dentífrica a colutorios, además de la aplicación profesional de barnices o geles en la clínica dental.

El principal mecanismo del fluoruro para aliviar la HSD es su capacidad química para reducir y bloquear los movimientos de los fluidos en los túbulos dentinarios mediante la formación de precipitados de calcio y fósforo, así como fluoruro de calcio (CaF2) y fluorapatita (FAp). De hecho, sobre la HSD la Canadian Advisory Board concluyó recomendando que, después de la identificación y eliminación de los factores predisponentes y las causas de la HSD, el uso dos veces al día de pasta dental con flúor debe considerarse como la primera opción de tratamiento no invasivo.

Actualmente, la tendencia investigadora apunta a la síntesis de moléculas con un supuesto alto poder remineralizante: ingredientes biomiméticos capaces de mejorar el aporte de iones de calcio y fosfato para el fortalecimiento de los tejidos duros dentales, como el tricalcio fosfato (TCP) y el fosfato de calcio amorfo (ACP). Sin embargo, su uso en pastas dentífricas aún no ha demostrado ninguna superioridad frente al efecto del flúor. En lo que respecta a la remineralización, recientes estudios han mostrado un menor poder remineralizante del ACP frente a una pasta fluorada (Sitthisettapong et al., 2015), así como resultados similares entre una pasta dentífrica con flúor más tricalcio fosfato (TCP) y otra pasta con flúor únicamente (Vanichvatana & Auychai, 2013). Sin olvidar mencionar que estas pastas con flúor contaban con 1.450 ppm.

Todo ello apunta en la línea de que aumentar la concentración de flúor en las pastas dentífricas podría incrementar su poder de remineralización y oclusión de los túbulos dentinarios, reduciendo así los síntomas de la HSD.

Conclusión

La HSD es un trastorno que genera dolor y cuya incidencia crece en la actualidad. Por eso, los odontólogos necesitamos hacerle frente de forma efectiva, reconociendo sus síntomas, realizando un correcto diagnóstico diferencial e instaurando medidas preventivas y terapéuticas. Tras la eliminación de los agentes predisponentes, debemos enfocarnos en optimizar la remineralización de la dentina y la consiguiente oclusión de los túbulos dentinarios que se encuentran expuestos y abiertos, lo que hoy se considera la forma ideal para minimizar los síntomas de la HSD. El aporte de flúor sigue siendo una herramienta esencial para el tratamiento de la HSD, fundamentalmente en pastas dentífricas, que son de fácil acceso para los pacientes.

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