Alteraciones orodentales en el Síndrome de Bloch-Sulzberger. Revisión bibliográfica

  • Dra. Mónica Elena Cano-Rosás
  • 04 de Dic, 2018

Dra. Mónica Elena Cano-Rosás

Resumen

Introducción: el Síndrome de Bloch-Sulzberger forma parte de las llamadas genodermatosis, un grupo heterogéneo de enfermedades raras de origen genético que afectan a la piel. Se transmite con patrón dominante ligado al cromosoma X, siendo más frecuente en el sexo femenino. Junto con la piel, pueden verse afectados otros tejidos de origen ectodérmico, tales como el sistema nervioso, los dientes, los ojos y el cabello.

Objetivo: valorar el grado de afectación orodental de pacientes con IP (incontinencia pigmentaria) mediante una revisión bibliográfica centrada en las anomalías orodentales.

Método: revisión bibliográfica mediante búsqueda en Medline/Pubmed, Scopus y Scielo, utilizando como criterios de inclusión artículos que incorporaran la valoración de la afectación oral de la IP, revisiones sistematizadas de la IP con incidencia en la afectación oral y estudios que contuviesen datos originales con revisión de al menos tres pacientes, publicados en inglés y español. Se utilizó el término de búsqueda “Incontinentia Pigmenti” and (“review” or “oral disease” or “oral anomalies”).

Resultados: de los 350 artículos encontrados, sólo tres se ajustaban a los criterios de búsqueda. Después de analizar las series seleccionadas, se ha detectado una incidencia que oscila entre el 70 y el 100% de los pacientes con alguna afectación de tipo orodental, y que una de las alteraciones más frecuentes en pacientes con IP es la anomalía en la forma dentaria.

Conclusiones: del análisis de los resultados se observa una importante afectación orodental en los pacientes con IP, que justifica plenamente la valoración por un especialista, de una forma continuada y desde el momento del diagnóstico de estos enfermos. Las alteraciones orodentales representan el criterio diagnóstico menor más frecuentemente encontrado en la IP.

Introducción

El síndrome de Bloch-Sulzberger, también conocido como “incontinencia pigmentaria” (IP), es una genodermatosis multisistémica que puede cursar con alteraciones cutáneas, neurológicas, oftalmológicas y dentarias. Ya en 1906 Garrod1 describió un caso que semejaba una IP y, posteriormente, fue descrito por Bloch2 en 1926 y Sulzberger3 en 1928.

Se trata de una enfermedad rara de origen genético con un patrón de transmisión dominante ligado al cromosoma X, causada por una alteración molecular en el gen NEMO. Este gen se localiza en Xq28 y codifica la subunidad regulatoria NEMO/IKKG que forma parte de un complejo multiproteico tipo cinasa. Se trata de una proteína crucial para la activación del factor nuclear transcripcional Kappa beta (NFkB) .

La causa más común de IP es una reorganización genómica recurrente en NEMO, que origina una activación defectuosa del factor nuclear transcripcional Kappa B (NFkB), el cual es fundamental para muchas vías inmunes, inflamatorias y apoptóticas. La mutación más frecuentemente encontrada es una deleción de los exones 4-10 del gen NEMO4.

En los informes periódicos de Orphanet5 se publica la prevalencia de enfermedades raras, estimándose en Europa, en marzo de 2016, unos índices al nacimiento de IP de 0,7/100.000. Afecta casi exclusivamente a mujeres, mientras que en varones suele ser letal, ya que éstos no sobreviven sin una copia normal del gen6 (letalidad embrionaria en varones), si bien se ha comunicado en la literatura algunos casos de varones que han sobrevivido al presentar mosaicismo somático o trisomía XXY7-9.

El gen mutado siempre se expresa (penetrancia del 100%), si bien la intensidad y la riqueza de síntomas son muy variables de unos pacientes a otros.

Se caracteriza por la existencia de cuatro etapas cutáneas clásicas: fase 1, vesicular o inflamatoria; fase 2, verrucosa; fase 3, hiperpigmentaria y fase 4, atrófica hipopigmentada o cicatricial. Estos cuatro estadios clásicos evolucionan de forma cronológica, si bien en algunos pacientes es posible tanto que no se presenten todas las fases como que algunas fases se solapen temporalmente en su aparición10.

Entre las manifestaciones odontológicas destacan la hipodoncia, la anodoncia, la alteración en la cronología de la erupción, las anomalías de tipo estructural, tales como alteraciones en la forma dental (dientes conoides, dientes en clavija, cúspides accesorias), la hipoplasia del esmalte y la menor resistencia de éste a la caries.

Existen numerosos artículos publicados sobre la IP, la mayor parte describen casos aislados y habitualmente inciden en diversas facetas de la enfermedad, pero realizan una pobre descripción de los posibles hallazgos patológicos que implican a la boca y su función. No obstante, la afectación oral es de suficiente entidad para ser tenida en cuenta ante pacientes con este diagnóstico, por su repercusión terapéutica. Además, cuando las alteraciones cutáneas son discretas, la afectación dental y oral puede tener gran valor diagnóstico11,12.

Por ello, y con el objetivo de valorar el grado de afectación orodental de personas con IP, se ha realizado una revisión bibliográfica centrada en obtener información sobre las anomalías dentales, funcionales y orales descritas en la literatura sobre población afectada por IP.

Resultados

Nuestro estudio se ha centrado en los hallazgos estomatológicos. En total encontramos 350 artículos, de los cuales solamente tres disponían de series de más de tres pacientes y se ajustaban a los criterios de búsqueda.

En una primera serie, Holmstrom et al.13 analizan, en Suecia, 30 individuos –29 mujeres y un varón–, procedentes de 17 familias y con un diagnóstico clínico de IP. Se observó que el 100% de los pacientes presentaba alteración en la forma de los dientes. El examen oral fue realizado por especialistas en estomatología mediante una ortopantomografía y una exploración bucal, incluyendo test de secreción salival. En cuanto al número de dientes perdidos en 26 individuos, la media fue de 5,9. Once (42%) tenían oligodoncia y sólo cuatro (15%) no tenían agenesia de dientes permanentes.

Las alteraciones en la forma dentaria se observaron en todos los individuos, tales como incisivos maxilares conoides, que en algunos casos también tenían muescas incisales y cúspides accesorias. Muchos de los caninos permanentes eran cónicos, a menudo con forma cóncava en una o ambas caras proximales de la corona. En los 23 individuos en que se pudo realizar el test salival la secreción media fue de 0,9 ml/min (rango de 0,3-2,2). Diez individuos (43%) tenían una secreción salival inferior a la normal (< 0,7 ml/min) (Holmstrom et al., 2002).

La segunda serie seleccionada14 estaba compuesta por 25 sujetos pertenecientes a nueve familias, de los cuales 23 individuos eran mujeres y dos varones. La selección de las familias se hizo de acuerdo con el criterio de que la típica apariencia clínica y la evolución de la IP se dieran en al menos un miembro de la familia (caso índice). Se realizó un estudio genealógico en todas las familias y los pacientes fueron examinados una primera vez por un dermatólogo y luego enviados a otros especialistas. En esta serie, cinco de los sujetos eran menores de 60 días de edad. Como a esta edad aún no ha comenzado la erupción dental, en estos pacientes no estaban disponibles los datos relativos a las anomalías dentales. Por lo tanto, se analizó a los sujetos mayores de un año para detectar anomalías dentales, mientras que los menores de 60 días no fueron tomados en consideración en el estudio y análisis estadístico.

Teniendo en cuenta la edad de los pacientes, sólo fue posible examinar las anomalías dentales en 20 sujetos de estas nueve familias, ya que cinco eran menores de 60 días.

Se realizó un seguimiento de las siguientes anomalías:

• Anomalías dentales:

- Anomalías en la forma dentaria (dientes conoides, dientes en clavija).

- Caries dentales.

• Anomalías funcionales:

- Retraso en la erupción.

- Pérdidas dentales tempranas.

- Anodoncia.

• Anomalías orales y paladar ojival.

En lo que se refiere a anomalías dentales, siete de los 20 pacientes examinados tenían dientes conoides o en clavija, es decir, el 35% de los pacientes mayores de un año de edad presentaban anomalías en la forma dental, y diez de los 20 pacientes examinados tenían caries, lo que representaba el 50% de los pacientes mayores de un año de edad.

En lo que se refiere a anomalías funcionales, cuatro de los 20 pacientes examinados tenían pérdidas dentales tempranas, lo que representaba el 20% de los pacientes mayores de un año de edad y dos de estos 20 pacientes mostraban retraso en la erupción, lo que representaba el 10% de los pacientes mayores de un año de edad, e igualmente los resultados fueron los mismos en lo que se refiere a la anodoncia parcial.

En lo relativo a las anomalías orales, se observó que tres de los 25 pacientes de las nueve familias estudiadas tenían paladar ojival, lo que representaba el 12% de los pacientes estudiados.

Teniendo en cuenta la edad de los sujetos, la investigación dental sólo fue posible en 20 de ellos de esta serie; se observaron diferentes anomalías dentales y orales en el 70% de los sujetos.

En todas las personas, independientemente de su edad, se verificaron anomalías palatinas y se encontró paladar ojival en tres de cada 25 (12%) (Snežana Minić et al., 2006).

La tercera serie seleccionada15 estaba compuesta por 14 pacientes, de los cuales nueve eran niños y cinco adultos, con un diagnóstico clínico de anomalías dentales detectadas. A todos los pacientes se les aplicó un cuestionario clínico, un examen dental y una investigación radiológica. El objetivo de este estudio fue evaluar la frecuencia, el tipo y la ubicación de anomalías dentales en una serie de casos de IP. Los pacientes fueron incluidos en este estudio sobre la base de un diagnóstico de IP: la muestra incluyó pacientes que presentaron anomalías dentales coincidentes con hallazgos en IP, tal como se describe en la literatura (agenesia dental y alteración de la forma, dientes cónicos o en forma de clavija, dientes con cúspides accesorias, dientes en forma de tulipán y microdoncia).

Doce de estos pacientes (85,7%) presentaban una deleción de los exones 4-10 del gen IKBKG detectada por PCR multiplex y confirmada por PCR convencional. Se aplicó un cuestionario a todos los pacientes con datos clínicos gestacionales y de historia familiar. Se realizó una evaluación dental en cada paciente con fotografías extraorales de perfil (en reposo) y de frente (en reposo y sonriendo) así como intraorales. Todos los individuos fueron evaluados por el mismo dentista y se les practicó una radiografía panorámica que siempre se realizó en el mismo centro radiológico. Se clasificó la agenesia dentaria: se consideró hipodoncia congénita la ausencia de uno a cinco dientes permanentes, se catalogó como oligodoncia la ausencia congénita de seis o más dientes permanentes (excluyendo los terceros molares en ambos casos) y se consideró anodoncia la ausencia de todos los dientes. Las 14 pacientes (100%) fueron de sexo femenino. Los pacientes no presentaban ninguna patología oral y su higiene varió de buena (71,4%) a regular (28,6%). Además, nueve pacientes (64,2%) presentaron respiración nasal. De los nueve niños evaluados, cuatro (44,4%) nunca habían asistido a una cita dental. Los otros cinco (55,6%) estaban en tratamiento dental; no obstante, las madres informaron de que nunca habían experimentado una exodoncia. Ningún paciente presentó caries. Sin embargo, ocho pacientes (57,1%) tuvieron al menos una restauración dental (cinco niños y tres adultos). Ninguno de los adultos evaluados había sufrido extracciones dentales. En la evaluación, cinco de los pacientes (35,7%) sólo tenían dientes temporales, seis (42,9%) contaban con dentición mixta (cuatro niños y dos adultos de 19 y 31 años de edad) y tres de los pacientes (21,4%) poseían sólo dientes permanentes (tres adultos).

La agenesia dental fue más frecuente en los dientes permanentes que en los primarios. La agenesia de los dientes permanentes ocurrió en el 92,8% de los pacientes y la agenesia de los dientes primarios en el 60% de los pacientes. Diez pacientes (71,4%) presentaron oligodoncia, tres (21,4%) hipodoncia y sólo uno paciente (7,2%) presentó todos los gérmenes dentarios permanentes. En general, la agenesia dentaria fue más frecuente en la arcada superior que en la inferior.

La evaluación de la dentición temporal y permanente reveló anomalías en las coronas dentales de diez pacientes (71,4%). Éstas consistían en coronas cónicas en cinco pacientes, irregularidades en los bordes incisales de todos los incisivos superiores e inferiores en un paciente, microdoncia en dos pacientes y otras malformaciones dentales en cinco pacientes. En este estudio es de destacar que se observaron otras alteraciones de la forma dentaria diferentes a los tradicionales dientes cónicos, como fueron los dientes con forma de “manopla o guante de bebé” y dientes con forma de gota invertida. El incisivo central inferior primario fue el más frecuentemente afectado por las alteraciones en la forma dentaria.

En lo que se refiere a la presencia de maloclusiones, este estudio observó que se produjeron en diez de los 14 pacientes (71,4%). Los tipos de maloclusión fueron mordida cruzada en cinco pacientes (35,7%), mordida profunda en tres pacientes (21,4%) y mordida abierta en dos pacientes (14, 3%). Los niños que sólo tenían dentición primaria presentaron maloclusión en el 60% de los casos, siendo la más frecuente la mordida abierta. En dentición mixta y permanente la maloclusión estaba presente en siete pacientes (77,7%). Se observó paladar alto en siete pacientes (50%).

De los 14 pacientes examinados sólo uno presentó cúspides accesorias o suplementarias (7,1%).

Después de analizar las series seleccionadas, hemos encontrado una incidencia que oscila entre el 70 y el 100% de los pacientes con alguna afectación de tipo orodental y que una de las alteraciones más frecuentes en pacientes con IP es la anomalía en la forma dentaria.

Discusión

Las manifestaciones clínicas de la IP varían ampliamente incluso en la misma familia. Pueden observarse leves alteraciones cutáneas o dentales, o puede llegar a presentarse con severa afectación oftalmológica y del sistema nervioso central (SNC). Esta última es la forma más grave de IP.

La revisión bibliográfica de la literatura incide principalmente en estudios genéticos y, en menor medida, en el resto de la afectación general de la enfermedad. En relación a la afectación orodental, el número de artículos que hacen referencia a la misma desciende de una forma sustancial y, si la selección se restringe a aquellos artículos en que la afectación orodental es valorada por especialistas en la materia, es incluso menor. Éste es el motivo por el que hemos realizado una búsqueda bibliográfica con los criterios descritos anteriormente. El fin ha sido valorar la incidencia de la afectación orodental en estos pacientes y su repercusión en los cuidados médicos que se derivan de la misma.

La primera observación evidente de la búsqueda, una vez limitada a los artículos que hacen referencia a la patología orodental, es que en su inmensa mayoría se trata de trabajos que recogen un caso clínico y, a propósito del mismo, los autores llevan a cabo una descripción de la enfermedad.

Otro grupo de artículos es aquel en el que los autores incluyen la descripción de IP al realizar una revisión de las displasias ectodérmicas. En este segundo grupo la descripción de los hallazgos orodentales tiene una importancia secundaria y no se profundiza en la misma. En ambos grupos de artículos las revisiones bibliográficas son en gran medida coincidentes, con escasas aportaciones originales y una reiteración de lo descrito previamente.

Cuando entre los criterios de búsqueda de publicaciones se incluye el de un mínimo de tres pacientes, con datos originales y con una descripción detallada de la afectación oral, se reduce el número de trabajos en el periodo consultado de una forma muy marcada.

Estos artículos consultados permiten extraer unos datos con un mayor valor.

Holmstrom et al. (2002), Minic et al. (2006) y Santa-María et al. (2016) presentan tres series que cumplen los criterios de búsqueda. Analizando los hallazgos en los anteriores trabajos, se comprueba que las alteraciones orodentales pueden ser muy variadas, pero coinciden en su elevada incidencia en la población afectada.

Debemos destacar del trabajo presentado por Holmstrom el test de secreción salival, en el que observa una disminución de la secreción en el 43% de los individuos. Ésta es una exploración que no vemos en otros trabajos y consideramos que es relevante por la incidencia de caries que también vamos a encontrar elevada en estos pacientes.

En la segunda serie analizada, Minic describe por primera vez la asociación del paladar ojival en un elevado porcentaje de pacientes.

Este mismo autor16 presenta en 2013 una revisión de las anomalías orales de la IP, tomando datos de la bibliografía publicada desde 1993 hasta 2010. Este artículo, aunque no fue seleccionado por los criterios de búsqueda aplicados por nosotros, concluye que el 54,4% de los pacientes con IP sufre algún tipo de anomalía oral. Analizando en detalle su trabajo, vemos que se trata de una revisión de todos los casos registrados de IP recogidos en la literatura durante el periodo arriba señalado. Debemos sobreentender que no todos los pacientes valorados en otras especialidades han podido ser explorados por especialistas en Odontología, por lo que es fácil comprender que la cifra de afectación oral en esta población haya podido ser infradiagnosticada, en relación a los tres trabajos recogidos en nuestra revisión (Minic et al., 2013).

En la tercera serie analizada, Santa-María et al.15 describen como novedad nuevas alteraciones en la forma dentaria, como las coronas con forma de manopla o con forma de gota invertida, y encuentran una incidencia más elevada (50%) de paladar alto y profundo que Minic et al.14, tanto en la revisión en la que describe por primera vez esta anomalía en la IP en el año 2006 como en la revisión sistemática realizada por este mismo autor16 en el año 2013. Sus datos muestran que un tercio de las anomalías orales fueron anomalías del paladar, incluyendo paladar alto, labio leporino y paladar hendido. Todos los autores sugieren que el hallazgo de paladar alto y profundo puede ser una característica secundaria de la IP que es detectable antes del primer año de vida, mientras que los otros cambios dentales aparecen sólo después del primer año de vida.

Fusco et al.17 realizan una revisión recolectando datos desde el año 2000 hasta 2013 y estudian una muestra de 386 pacientes, de los cuales 261 proceden de Italia, 105 de otros estados europeos y 20 de países no europeos, siendo el 90,41% mujeres y el 9,58% varones. Encuentran que las alteraciones clínicas más frecuentes son las dermatológicas (100%), seguidas de las dentales (43,5%). Este artículo, aunque no fue seleccionado por los criterios de búsqueda aplicados en este trabajo, tiene gran interés porque construye una plataforma con una base de datos de pacientes con IP en la que integra el diagnóstico clínico y molecular, que puede ser una poderosa herramienta para facilitar la selección de muestras biológicas y/o el reclutamiento de pacientes para la organización de ensayos clínicos apropiados (Fusco et al., 2014).

Además de la repercusión en la atención sanitaria que se debe prever en el tratamiento de estos pacientes a lo largo de su vida, la afectación orodental debe tenerse en cuenta en el diagnóstico inicial de esta enfermedad. La presencia de síntomas no localizados en la piel es de especial importancia cuando las alteraciones dérmicas no son evidentes claramente, porque las alteraciones orodentales estarán presentes a lo largo de la vida del paciente, mientras que las alteraciones cutáneas tienden a disminuir de intensidad con el paso del tiempo. Habitualmente, se utilizan los criterios diagnósticos de IP propuestos por Landy y Donnai12. Estos autores señalan como criterios mayores de diagnóstico de IP los signos cutáneos (eritema, estrías hiperpigmentadas y espirales, y estrías lineales alopécicas). Las anomalías dentales, del pelo y retinianas se consideran como criterios menores. También se califican como criterios diagnósticos menores las características anatomopatológicas. Las anomalías dentales son el segundo hallazgo más frecuente en la IP, por lo que el papel de los dentistas es muy importante, especialmente en aquellos casos en los que no hay alteraciones cutáneas.

Del análisis de los resultados se observa una importante afectación orodental en los pacientes con IP que justifica plenamente la valoración por un especialista de una forma continuada y desde el momento del diagnóstico de estos enfermos.

De los trabajos analizados en esta revisión, consideramos que todo paciente con sospecha de IP debería ser valorado por un especialista en salud bucodental, pues los hallazgos de las alteraciones orodentales pueden no ser adecuadamente identificados por el personal sanitario no especializado cuando estas alteraciones no son muy evidentes.

Los pacientes con IP presentan alteraciones tanto en la dentición primaria como en la permanente, siendo una de las alteraciones más frecuentes la anomalía en la forma dentaria.

Las alteraciones orodentales representan el criterio diagnóstico menor más frecuentemente encontrado en la IP.

 

 

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