Programas de atención dental infantil en España: nuevo escenario, nuevos enfoques

  • 30 de Sep, 2016

En 1990 entraba en funcionamiento el Plan de Atención Bucodental Infantil (PADI) en el País Vasco. Por primera vez, desde la sanidad pública se implantaba un sistema que tenía como función regular, asegurar, financiar y proveer atención dental a los niños. Su éxito, tanto en términos de salud –la prevalencia de caries en el País Vasco está hoy al nivel de los países más desa­rrollados de nuestro entorno– como de organización, ha favorecido la consolidación y la extensión del modelo en otras comunidades autónomas.

El PADI impulsado por el País Vasco y Navarra –donde funciona desde 1991– se asienta en cuatro pilares fundamentales: financiación pública, provisión de servicios mixta (dentistas del sistema de salud público y concertados de libre elección), protocolos clínicos explícitos para garantizar el enfoque preventivo, y sistema de pago por capitación y acto médico en asistencia concertada. Este esquema está vigente actualmente, aunque con notables variantes, en seis comunidades más: Andalucía, Aragón, Baleares, Canarias, Extremadura y Región de Murcia.

El resto de las autonomías –algunas de las cuales, como Cantabria, iniciaron programas preventivos en los años 80– ofrecen unos programas de atención infantil exclusivamente públicos, excepto Castilla-La Mancha y Castilla y León, que se rigen por un sistema mixto –actividades básicas en el sector público y actividades de mayor especialización en el sector privado con pago por acto odontológico–.

Los expertos coinciden en señalar que es muy difícil establecer una comparativa de los tres modelos –PADI, público y mixto– para determinar cuál de ellos funciona mejor. El doctor Jesús Rueda, presidente de la Sociedad Española de Epidemiología y Salud Pública Oral (SESPO), manifiesta que “las diferencias en cuanto a resultados de salud no parecen estar en los diferentes modelos de atención, sino que pueden ser atribuibles a otros muchos factores” y destaca la ausencia de datos sobre la actividad en varias comunidades autónomas, “lo que limita el análisis que puede hacerse en este sentido”.

De igual modo, el doctor Javier Cortés, autor de los informes SESPO 2001, 2005 y 2013 sobre servicios de salud bucodental en España, asegura que se trata de una evaluación de alta complejidad pendiente de realizarse.

El doctor Federico Simón, impulsor del PADI en el País Vasco y jefe del Servicio Dental Comunitario de Osakidetza, parte de la premisa de que “sobre el papel, cualquiera de los modelos en uso en el Sistema Nacional de Salud (SNS) podría funcionar si se destinaran los recursos organizativos, humanos, técnicos y económicos suficientes para atender a su población diana y obtener buenos resultados de salud y equidad”.

Pero a efectos prácticos, a la hora de analizar el funcionamiento de los diferentes modelos de atención dental infantil del SNS, la tarea se complica, “ya que la cantidad y la calidad de la información disponible sobre cobertura poblacional, asistencia dispensada, costes económicos, etcétera varían mucho de unos sitios a otros. Tenemos desde comunidades autónomas que publican anualmente detallados informes hasta la total ausencia de información en otras”, concluye el doctor Simón.

PADI, un patrón exitoso

Sin embargo, en el ámbito epidemiológico, el doctor Simón no duda en afirmar que “los datos disponibles indican que el modelo PADI está produciendo los mejores resultados”. Además, “los PADI han contribuido a reducir la carga de enfermedad en la infancia, sin distinción de clases sociales, y a posibilitar a medio y largo plazo, –ya se está evidenciando–, una mejora de la salud oral en la población general conforme estos niños llegan a la edad adulta”.

“El PADI, –explica el doctor Javier Cortés–, ha supuesto un antes y un después en la asistencia dental en España por lo novedoso del modelo en el ámbito de la Odontología. Actuando como locomotora, otros vagones de enganche se han ido uniendo en la oferta de asistencia dental pública para niños y adolescentes: unos con oferta exclusivamente pública y otros con oferta mixta, pública y privada”.

El doctor José Manuel Almerich, profesor de Odontología Preventiva y Comunitaria de la Universidad de Valencia, opina que “los PADI deberían potenciarse, aprovechando la experiencia que en estos 26 años nos han ofrecido las distintas opciones”. Incluso asegura que “deberíamos ser capaces de proponer, más allá del ámbito de las comunidades autónomas, un marco común de buenas prácticas que diera una base uniforme de implantación para toda España”.

Se podría decir que el PADI, con el País Vasco como diseñador, ha funcionado como un patrón exitoso que ha sido luego cortado, armado y cosido de diferentes maneras en los distintos territorios. Así, ni todos los PADI tienen el mismo protocolo de actuación, ni todas las comunidades que tienen un modelo público cubren los mismos tratamientos –a pesar de la cartera de servicios comunes establecida en el Real Decreto 1030/2006–.

Desigualdades territoriales

Precisamente, la homogeneización de los programas en el ámbito nacional, es decir, su cobertura y prestaciones, es un tema que preocupa a los expertos, debido a la manifiesta desigualdad existente entre las diferentes autonomías. “Unas comunidades autónomas tienen una cobertura plena en odontología restauradora, incluso ampliando con legislación propia la cartera de servicios básica del Sistema Nacional de Salud, mientras que otras apenas cubren el tratamiento de una caries simple en superficie oclusal y sólo en el primer molar, o sólo ofrecen prestaciones a algunas edades, no llegando hasta los 15 años de edad”, expone el doctor Cortés.

Este desequilibrio en cobertura y prestaciones tiene su reflejo en los datos de salud que arroja cada territorio. Si, según la Encuesta de Salud Oral en España 2015, la prevalencia de caries en niños de 12 años ha tenido un descenso de 14 puntos en los últimos diez años, las cifras por comunidades autónomas informan de una bajada del índice CAOD desigual: un 10% en el caso de Andalucía y entre el 20-30% en el caso de Castilla-La Mancha, Cataluña, Navarra o la Comunidad Valenciana. “Los descensos más significativos los encontramos en Baleares, País Vasco y Galicia”, comenta el presidente de la SESPO, el doctor Jesús Rueda.

“Con alguna excepción, se puede observar –prosigue el doctor Rueda– un gradiente norte-sur. Es decir, las comunidades con menor prevalencia de caries están situadas al norte y la mayoría de las que tienen prevalencias más altas están situadas al sur”.

En un intento de garantizar la equidad y reforzar la cohesión del Sistema Nacional de Salud, el gobierno central aprobó en 2006 el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establecía la cartera de servicios comunes y el procedimiento para su actualización. En lo que a salud bucodental se refiere, se trata de una legislación de mínimos para armonizar el heterogéneo panorama autonómico.

Con carácter general, reconoce prestaciones referidas básicamente a odontología preventiva y conservadora en dentición permanente, quedando excluidas la ortodoncia y la conservadora de la dentición temporal. Además, el Real Decreto 1030/2006 supone el amparo de la Administración central al derecho al tratamiento de la caries dental para la población de entre seis y 15 años.

Dos años después, en 2008, el Ministerio de Sanidad dio un paso más y publicó otro Real Decreto mediante el cual se posibilitaba a las comunidades autónomas la suscripción de convenios voluntarios para la extensión del Plan de Salud Bucodental Infantil a toda España. De hecho, los Presupuestos Generales del Estado incluyeron una partida destinada al Plan de Salud Bucodental hasta 2012, fecha en que, a causa de la crisis económica, se produjo una reducción del 6,8% en Sanidad y, como consecuencia, la supresión de la cuantía destinada a salud bucodental.

La crisis: recortes y retrocesos

La crisis, por tanto, ha tenido su efecto en la dotación de casi todos los programas de atención bucodental, que han sufrido recortes y retrocesos en las prestaciones, las edades de cobertura, los pagos a los profesionales –los casos de pago por capitación–, en el pago por acto profesional de los tratamientos previsto en cada comunidad, etc.

Algunos casos son muy significativos, como por ejemplo la Región de Murcia, donde su cobertura inicial (2003) era para niños de seis a 14 años y desde 2013 se ha visto reducida a niños de seis a ocho años, manteniendo la cobertura de seis a 14 sólo para discapacitados. También Navarra, uno de los territorios con mayor implantación y desarrollo del PADI, se ha resentido, teniendo que volver en 2012 a la cobertura inicial de seis a 15 años, después de que en 2003 la ampliara hasta los 18 años.

“La crisis ha afectado de varias maneras: reducción de edades, reducción de tratamientos, reducción y/o congelación de tarifas y reducción de la tasa de utilización. No obstante, los datos muestran un ligero repunte en la tasa de utilización a partir de 2014, como así se puso de manifiesto en el XXI Congreso de SESPO celebrado en Madrid los días 13 y 14 de noviembre de 2015”, expone el doctor Javier Cortés.

En opinión del doctor Rueda, los recortes que se han producido a partir de 2011 obedecen a un problema de fondo que es anterior a la crisis: “En nuestro país, la atención bucodental ha sido tradicionalmente privada y la población así lo entiende, por lo que no considera la salud oral como una prioridad, ni tampoco la demanda como un derecho a exigir a los poderes públicos, mientras sí demanda con fuerza otras prestaciones sanitarias. Partiendo de esta premisa, evidentemente, si el político aprecia que no es una demanda social fuerte, no priorizará la inversión. Sinceramente, creo que si la salud bucodental tuviera una demanda social importante, los políticos de cualquier signo la mirarían de forma diferente”.

Por otra parte, el doctor Rueda destaca que los recortes generales en sanidad han afectado también a las convocatorias de empleo público de las categorías de odontoestomatólogos e higienistas bucodentales, con una tasa de reposición baja, a lo que habría que sumar la no sustitución en caso de vacaciones, incapacidad temporal, contrataciones a tiempo parcial, etc. “Todos estos recortes presupuestarios han incrementado aún más las diferencias y la inequidad entre las comunidades autónomas”, concluye.

Fortalezas y debilidades

En cualquier caso, las ventajas que han introducido los programas de atención dental para la población infantil son incuestionables. La mejora de los índices de salud son su principal fortaleza, pero no la única. Los PADI han demostrado que pueden ser sostenibles económicamente y “han propiciado una mayor incorporación de la Odontología en la Atención Primaria del SNS e introducido enfoques de Atención Primaria en la Odontología”, añade el doctor Federico Simón.

Junto al balance claramente positivo, los expertos ponen de relieve también ciertas deficiencias que, si bien son difíciles de englobar en una lista común –debido a la diversidad de los programas actualmente vigentes–, en general hacen referencia a los indicadores de utilización, las carencias en estructura, organización y dirección técnica de los programas, una insuficiente atención a la dentición temporal, la escasa conexión con la pediatría en Atención Primaria, o la desigualdad e inequidad en el acceso a las prestaciones.

En efecto, como ya han puesto de manifiesto reiteradamente los informes de la SESPO sobre los servicios de salud bucodental en España, existe un grave problema de inequidad. Y las desigualdades no se limitan al ámbito territorial. De hecho, uno de los motivos de preocupación más reseñados por los epidemiólogos, y uno de los principales retos para el futuro, es el gradiente que relaciona nivel socioeconómico y salud.

En la actualidad, a pesar de la mejora en los índices de salud experimentada en todas las clases sociales, persiste el fenómeno de la concentración de las lesiones de caries en un grupo reducido de la población infantil. El doctor José Manuel Almerich, coautor de la Encuesta de Salud Oral en España 2015, explica que “en el análisis detallado de la distribución de la enfermedad, hemos encontrado que la concentración de la misma está aumentando respecto a las últimas encuestas, reproduciéndose lo que ya se ha venido en denominar efecto 80/20”.

Efecto 80/20

Este concepto quiere decir que el 80% de las lesiones de caries que tienen los niños españoles se acumula en un pequeño grupo que representa sólo el 20% de la población. “Estos grupos de alta concentración de la patología se correlacionan con la condición social más desfavorable y se constituyen en verdaderos grupos de riesgo sobre los que hay que tomar medidas que traten de paliar esta condición de desigualdad”, insiste el profesor Almerich.

“La característica distribución sesgada de la caries –prosigue este doctor– ha quedado reflejada en nuestro estudio, observando que, en los niños de 12 años, el 79,8 por ciento de las caries se acumula en el 18,8 por ciento de los menores; mientras que en los niños de 15 años el 76,1 por ciento de las caries las tiene el 21,7 por ciento de los mismos ”.

El nuevo escenario epidemiológico 80/20 exige incorporar estrategias específicas para los grupos de riesgo que presentan peores condiciones médicas y sociales. En este sentido, el doctor Federico Simón argumenta que “las características del sistema de capitación, que regula y hace posible el PADI, no son las más adecuadas para aquellos grupos de riesgo que requieren una dedicación intensiva de recursos”. En el caso concreto del País Vasco, el doctor Simón mantiene que “Osakidetza podría garantizar asistencia dental de calidad a aquellos niños que requieren una mayor dedicación”, aprovechando que una parte importante de los recursos públicos han quedado liberados, “ya que la red concertada atiende al 93 por ciento de los niños”.

La conexión de los sistemas de asistencia, médica y dental, dentro de los servicios públicos de salud es también claramente mejorable. En esta línea de trabajo, el doctor Simón propone “una mayor coordinación del PADI con la asistencia pediátrica”.

Por su parte, la doctora Paola Beltri, presidenta de la Sociedad Española de Odontopediatría (SEOP), plantea también la colaboración con el colectivo de matronas, ya que “los aspectos preventivos deberían comenzar desde el inicio de la formación del diente. Nuestro objetivo es evitar la enfermedad actuando desde la infancia más temprana e incluso en la etapa prenatal, con la educación para la salud en la mujer embarazada”.

Dentición temporal

“Desde la Sociedad Española de Odontopediatría queremos insistir en la importancia de que unos dientes temporales sanos son el mejor espacio para una dentición permanente sana. Los estudios epidemiológicos señalan que uno de los indicadores aislados de riesgo para la caries en dentición permanente es la presencia de caries en dientes temporales”, afirma la doctora Beltri.

La presidenta de la SEOP sostiene que “para que la prevención sea realmente eficaz se debería comenzar antes incluso de que los dientes temporales hicieran erupción” y remarca que “para el manejo del paciente pediátrico hacen falta unos determinados conocimientos, habilidades y destrezas que requiere profesionales formados específicamente en este área de la odontología”.

El profesor Almerich coincide en que “la asignatura pendiente sigue siendo el descuido de la dentición temporal”. Así lo evidencia la Encuesta de Salud Oral en España 2015, según la cual, en el periodo 2010-2015 no se han producido cambios significativos en el número de niños con dientes temporales cariados –38% en 1993 frente al 31,5% en 2015–. “Aunque se produce un ligero descenso, no puede considerarse como una tendencia positiva”, apunta el doctor Almerich. Sin embargo, en el grupo de edad de 12 a 15 años sí se observa una mejora importante –del 45% en 2010 a 33% en 2015 para el grupo de 12 años, y de 55 a 43% en la cohorte de 15 años–.

“Esta mejora que se ha registrado en la prevalencia de caries en la dentición permanente, frente al estancamiento que observamos en la evolución de los índices que se refieren a la dentición temporal, puede responder a la universalización de los programas de atención dental infantil que se produjo en el año 2008 y que, desde su inicio, se han dirigido a la población mayor de seis años, dando una atención preferente, y a veces exclusiva, a la dentición permanente”, explica el profesor de la Universidad de Valencia.

“Lo que queda fuera de toda duda –asevera– es el impacto diferencial que estos programas han significado respecto a los índices de restauración para ambas denticiones: poco más del 20 por ciento de los dientes temporales cariados ha recibido tratamiento restaurador (obturación), mientras que estos porcentajes son bien diferentes para la dentición permanente: el 61,9 por ciento de los niños de 12 años y el 67,7 por ciento de los de 15 años tienen obturadas sus caries”.

En esta línea, el doctor Jesús Rueda, presidente de la SESPO, indica que “en un futuro próximo debemos empezar a dirigir programas específicos a la población infantil menor de seis años, que aún no se incluyen en ninguno de los programas existentes. Debemos luchar, además, por normalizar entre los escolares una promoción de la salud oral de calidad, educando e inculcando hábitos saludables desde la edad más temprana posible”.

La educación sanitaria de la madre embarazada, el consejo sobre la dieta y la higiene oral del niño en los dos primeros años de vida y la integración de los contenidos sobre salud oral en la educación sanitaria que se proporciona en la escuela infantil y primaria son, por tanto, elementos que deben integrarse y coordinarse en los programas de atención dental infantil para conseguir la máxima efectividad.

Vigilancia epidemiológica

En otro orden de cosas, los expertos llaman la atención sobre el hecho de que ni siquiera las comunidades autónomas con programas mejor implantados y consolidados, como el País Vasco y Navarra, han conseguido cifras de utilización más allá del 70%. Hay regiones en las que menos del 40% de los niños que tendrían derecho a obtener este beneficio lo han utilizado. “La mejora en la educación sanitaria de la población y una mejor difusión de las prestaciones de los programas podrían ayudar en este sentido”, advierte el doctor José Manuel Almerich.

Dentro de las limitaciones de los diferentes programas de atención dental infantil, tal y como están configurados hoy, los expertos citan también la ausencia de una estandarización metodológica –tan necesaria para hacer comparaciones válidas– a la hora de recopilar la información y procesarla.

En España, expone el doctor Rueda, “se dan algunas diferencias/deficiencias que es necesario corregir y que afectan principalmente a la metodología de selección de las muestras, el criterio de diagnóstico de caries, el método de exploración y la fuente de iluminación. Desde la SESPO queremos liderar un consenso en esta materia, porque hemos detectado posibles errores en los datos aportados por algunas comunidades que hemos calificado como de posibles ‘datos improbables’. Ciertamente, ésta es una de las prioridades de nuestra sociedad, pero queda aún mucho trabajo por hacer”.

La regularidad de los estudios epidemiológicos también admite mejoras: “Si bien algunas comunidades autónomas realizan estudios con una periodicidad establecida y protocolos OMS, no es lo más habitual. Parte importante de la información epidemiológica de que se dispone no está actualizada y requiere mayor estandarización metodológica”, comenta el doctor Federico Simón.

Gestión de programas

A la hora de evaluar la gestión de los distintos programas, hay un detalle que destaca sobre todo lo demás. Según el Informe sobre los Servicios de Salud Bucodental en España. Situación de las Comunidades Autónomas 2013, publicado en 2013 por el doctor Cortés Martinicorena y cols., sólo seis comunidades autónomas –Asturias, Baleares, Canarias, Extremadura, Navarra y País Vasco– cuentan con un órgano de gestión específico para los servicios de salud bucodental con un odontólogo/estomatólogo como responsable.

Esta circunstancia, según el doctor Cortés, genera consecuencias como “falta de liderazgo y falta de promoción de los servicios”, porque, a su juicio, “los servicios de salud bucodental tienen una especificidad tal que sólo quien conozca este campo profesional puede dirigirlos”.

La existencia de una unidad específica de gestión de los servicios de salud bucodental, con un odontólogo o estomatólogo formado en gestión al frente, “es algo básico e imprescindible. ¿Se imagina alguien que la salud mental de la Comunidad de Madrid, por poner un ejemplo, estuviera dirigida por un pediatra? La respuesta es obvia, creo yo…”, declara el doctor Javier Cortés.

El doctor Jesús Rueda corrobora esta idea y hace hincapié en que “todos los servicios de salud deberían contar con un profesional odontólogo/estomatólogo con formación específica y experiencia en epidemiología y salud pública oral.”

Mirando al futuro

En resumen, se puede decir que la puesta en marcha de los programas de atención dental infantil en España ha traído consigo una mejora sustancial en los índices de salud. Sin embargo, todavía queda un importante camino por recorrer. Del rumbo que se adopte en los próximos años dependerá la efectividad de estos programas que, además de proporcionar excelentes resultados en salud, han demostrado un ahorro importante a corto y largo plazo tanto para la población como para el sistema nacional de salud.

En este sentido, el doctor José Manuel Almerich considera imprescindible que se afronten nuevas acciones gubernamentales encaminadas a paliar las condiciones de desigualdad. Del mismo modo, el doctor Rueda cree que “aunque muchos políticos no son conscientes de las repercusiones a corto, medio y largo plazo de las estrategias en materia de salud pública oral, es imperativo que nuestro país haga un esfuerzo por continuar y mejorar los programas dedicados a la salud bucodental, ya que existe cada vez más evidencia de las importantes conexiones que existen entre la salud oral y la salud general”.

Si quieres compartir...